Skip directly to content

Сучасні підходи до лікування фібриляції передсердь:
вторинна профілактика інсульту

Сучасні підходи до лікування фібриляції передсердь із метою поліпшення вторинної профілактики інсульту

У жовтні 2021 р. в онлайн-форматі відбулася Науково-практична конференція із міжнародною участю «Академія інсульту –  2021». Цей освітній форум для фахівців у сфері охорони здоров’я був присвячений питанням організації допомоги, профілактики, терапії та реабілітації пацієнтів з інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей, що прозвучали в межах заходу й були присвячені проблемам, пов’язаним із діагностуванням та лікуванням фібриляції передсердь (ФП).

 

Проблеми діагностики ФП та призначення прямих оральних антикоагулянтів: погляд кардіолога
Як зазначила Таісія Вячеславівна Гетьман, к. мед. н., старша наукова співробітниця відділу клінічної аритмології та елек­тро фізіології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН Украї­ни (м. Київ), ФП є своєрідною пандемією XXI ст., адже станом на 2016 р. її виявлено у 43,6 млн осіб по всьому світу. В Україні проблематика, пов’я­зана з ФП, є не менш актуальною та гострою, оскільки на 100 тис. населення припадає близько 700 пацієнтів із ФП.
Вважається, що у представників європеоїдної раси наявний пожиттєвий ризик ФП, що зростає з віком, і кожен третій пацієнт після 55 років може мати ФП. Дане захворювання, як не дивно, частіше зустрічається з­поміж чоловіків, хоча фактором ри­зику є жіноча стать. Прогнози щодо захворюваності на ФП є невтішними і вказують на значне зростання її поширеності до 2060 р. серед осіб похилого віку. Це пов’язано зі старінням популяції та підвищенням ступеня тяжкості чинників ризику.
ФП – захворювання мультифакторне за ризиком, тож часто складно визначити причину його виник­нення. До всіх відомих сучасному лікареві чинників ризику, таких як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хронічні обструктивні захворювання легень тощо, нещодавно додався новий – коронавірусна інфекція та її наслідки. Варто зауважити, що хоча малорухливий спосіб життя являє собою вагомий фактор ризику виникнення ФП, не менш небез­печними є також надмірні фізичні навантаження, зокрема заняття спортом.
Причини завершення спостереження за хворими: перерва у прийманні антикоагулянтів ˃30 днів; виписаний рецепт на інший антикоагулянт; зміна дози антикоагулянту; розвиток хронічної хвороби нирок 4, 5 або термінальної стадії; настання строку завершення дослідження (30 листопада 2018 р. або через 4 роки після початку застосування антикоагулянтів); припинення користування програмою Medicare; досягнення будь‑якого клінічного результату; смерть.
Рекомендації щодо скринінгу з метою виявлення ФП є такими:
     1. Позаплановий скринінг на ФП шляхом ви­мірювання пульсу або за допомогою фрагмента безперервної електрокардіограми (ЕКГ) для ви­значення ритму рекомендований пацієнтам віком від 65 років.
     2. Необхідно регулярно опитувати осіб, що мають кардіостимулятори та імплантовані кардіовертери-­дефібрилятори, щодо наявності епізодів високої передсердної частоти.
     3. Під час скринінгу варто обов’язково повідом­ляти пацієнтів про важливість та лікувальні на­слідки виявлення ФП, організувати структуровану платформу для звернення по медичну допомогу при отриманні позитивних результатів для подаль­шої клінічної оцінки та забезпечення якісної те­рапії, а також встановлювати точний діагноз ФП за позитивних результатів скринінгу тільки піс­ля того, як лікар перегляне бодай 30­секундний ЕКГ­запис або ЕКГ у 12 відведеннях і перекона­ється у наявності проявів ФП.
     4. Систематичний ЕКГ­скринінг рекомендують із метою виявлення ФП в осіб віком від 75 років або за високого ризику інсульту.
Що стосується рекомендацій для виявлення ФП в осіб із криптогенним інсультом, у пацієнтів із гос­трим ішемічним інсультом або транзиторною іше­мічною атакою (ТІА), а також без встановленої ФП в анамнезі слід проводити моніторинг на наявність ФП за допомогою короткого запису ЕКГ принайм­ні протягом перших 24 год. Після цього здійснюють тривалий контроль ЕКГ упродовж щонайменше 72 год за будь­якої можливості. Для окремих хворих після інсульту без встановленої ФП в анамнезі варто роз­глянути доцільність додаткового моніторингу ЕКГ за допомогою неінвазивних реєстраторів для трива­лого контролю ЕКГ або вставних кардіомоніторів, що допоможе виявити ФП.
Існує багато засобів скринінгу ФП – як пере­вірених часом, так і сучасних. Проте якою ж є їх чутливість і специфічність, якщо золотим стандартом вважають ЕКГ у 12 відведеннях? Дані по­казники для перевірки пульсу становлять 87­-97% та 70­-81%, для автоматичних приладів вимірю­вання артеріального тиску – 93-­100 і 86­-92%, для ЕКГ­ запису – 94-­98 та 76-­95%, для додатків у смарт­фонах – 91,5-­98,5 і 91,4­-100%, а для смарт­годинни­ків – 97-99 та 83­-94% відповідно.
Т.В. Гетьман зауважила, що користь скринін­гу на ФП, безперечно, є дуже високою. Так, можна скорегувати електричне/механічне ремоделювання передсердь, пов’язані з ФП гемодинамічні порушен­ня та кардіоміопатії, спричинені передсердною або шлуночковою тахікардією, і запобігти цим ускладнен­ням. Окрім того, можливе зниження частоти захво­рюваності, смертності й госпіталізацій із приводу ФП та результатів, що корелюють із ФП­-асоційованими станами, які виявляють та лікують внаслідок обсте­жень, проведених для діагностики ФП. Але, на жаль, ніхто не може виключити ризики, пов’язані з такими скринінгами, серед яких: занепокоєння результатами, що не відповідають нормі; помилкова інтерпретація ЕКГ, що призводить до гіпердіагностики та надмір­ного лікування; виявлення інших патологій, яке може спричинити застосування інвазивних тестів та призна­чення препаратів, що здатні заподіяти значної шкоди організму.
Окрім того, окрему увагу було приділено ви­бору прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК). Варфарин, як відомо, є «непростим» препаратом, що викликає низку побічних реакцій, результатом чого є висока частота госпіталізацій (33,3% на рік) (Budnitz et al., 2011). Острах виникнення кровоте­чі являє собою вагому причину для лікаря не при­значати варфарин. Такі дані були отримані у межах перехресного дослідження, проведеного в Кана­ді за участю сімейних лікарів (n=500), геріатрів (n=149) та терапевтів (n=500). Серед інших причин науковці виділили також очікувану погану прихиль­ність, імовірність падінь, низький ризик на думку пацієнта, літній вік, питання моніторингу, ведення й логістики тощо. Серед 330 лікарів 60,3% заявили, що вели хворого, який пережив тяжку кровотечу (Nicholls et al., 2014).
Наприкінці виступу Т.В. Гетьман зауважила, що більшість випадків кровотеч у пацієнтів із ФП, які лікуються варфарином, відбуваються за перші 30 діб під час коагуляційного каскаду. Протягом цього ж періоду спостерігається найвищий ризик розвитку ішемічного інсульту (Gomes еt al., 2013).
При виборі ПОАК варто передусім орієнтува­тися на кліренс креатиніну (КК), розрахований за Кокрафтом, оскільки на аналізі цього показника побудована вся доказова база. Якщо значення КК <15 мл/хв, ПОАК не призначають. Зокрема, важли­вим є вибір дозування того чи іншого ПОАК. Стан­дартна доза дабігатрану становить 150 мг двічі на день, ривароксабану –  20 мг/добу, апіксабану –  5 мг двічі на день, едоксабану –  60 мг/добу.
Критеріями зниження дози є:
     • для дабігатрану –  вік >80 років, одночасне засто­сування верапамілу, високий ризик кровотеч;
     • для ривароксабану –  КК 15­49 мл/хв;
     • для апіксабану –  принаймні два з таких трьох критеріїв, як вік >80 років, маса тіла <60 кг, вміст креа­тиніну в сироватці – 1,5 мг/дл (133 мкмоль\л);
     • для едоксабану –  один із таких критеріїв, як КК 30­50 мл/хв, маса тіла <60 кг, одночасне застосування верапамілу, хінідину чи дронедарону.

 

Лікування ФП як важливий елемент профілактики деменції
Катерина Володимирівна Антоненко, к. мед. н., доцентка кафедри неврології Національного ме­дичного університету імені О.О. Бо гомольця (м. Київ), на­гадала слухачам, що ФП є вагомим фактором ризику розвитку ішемічного мозкового інсульту, збільшуючи ймовірність його виникнення у п'ять разів (Krijthe et al., 2013). Ризик пов’язаного із ФП інсульту зростає з 1,5% у пацієнтів 50­59 років до 23,5% у віці 80­89 ро­ків (Wolf et al., 1991).
У разі наявності ФП значно підвищується також ризик розвитку деменції. За даними системного аналізу глобального тягаря хвороб, зокрема хвороби Альцгеймера та деменції, опублікованого у 2019 р., загальна кількість населення з деменцією у 2016 р. становила 43,8 млн. Складно уявити, але цей по­казник зріс удвічі порівняно з 1990 р., коли він був 20,2 млн. Прогнозується, що до 2050 р. чисельність даної когорти зросте аж до 152 млн.
Друга за частотою після хвороби Альцгеймера при­чина деменції в похилому віці –  це когнітивні пору­шення судинного ґенезу, тобто судинна деменція. Ві­домі чотири основні її підтипи (Iadecola et al., 2019):
     • післяінсультна деменція;
     • судинна деменція із підкірковими інсультними вогнищами;
     • деменція із багатовогнищевим кірковим ура­женням;
     • змішана деменція.
Здавалося б, ФП та деменція є поширенішими серед пацієнтів похилого віку. Проте результати проспек­тивного популяційного дослідження, проведеного в Нідерландах, ставлять під сумнів дану тезу. Так, ви­явилося, що ймовірність розвитку деменції на тлі ФП є вищою в осіб <67 років порівняно з представниками старшого віку (р=0,02). Доцільно зауважити, що в пер­шій когорті хворих цей ризик залежить саме від трива­лості ФП у пацієнта в анамнезі (de Brujin et al., 2015). Загалом взаємозв’язок ФП та розвитку когні­тивних порушень чи деменції доведений у межах численних випробувань. Наприклад, згідно з дани­ми мета аналізу 21 дослідження із залученням майже 90 тис. учасників показано наступне (Kalantarian et al., 2014):
     1. Відносний ризик виникнення деменції на тлі ФП становить 1,38.
     2. Зв’язок між ФП та когнітивним зниженням ста­новить 1,50, а між ФП та когнітивним зниженням незалежно від перенесеного інсульту –  1,34.
     3. Якщо в анамнезі вже є інсульт, показник зростає вдвічі –  2,70.
На сьогодні не існує схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів та ме­дикаментів США (FDA) препаратів для лікування судинної деменції. Однак підхід до терапії пови­нен ґрунтуватися на контролі судинних факторів ризику (Sinha et al., 2020). На думку лекторки, те, що розвитку 90% всіх інсультів та 35% деменцій можна запобігти, а більш ніж третини деменцій – уникнути шляхом запобігання розвитку інсульту, є вражаючим.
Лікарі невпинно наголошують на важливості ко­рекції факторів судинного ризику, серед яких варто виділити такі, як:
     • куріння;
     • незбалансоване і шкідливе харчування;
     • артеріальна гіпертензія;
     • цукровий діабет.
Своєю чергою є протективні чинники, такі як ви­сокий рівень освіти, фізична, когнітивна та соці­альна активність, а також новий фактор, що часто піддають критиці та сумнівам, – резерв головного мозку. Що ж він являє собою? Це різниця між клі­нічною картиною та нейропатологічними даними. Виділяють нейробіологічний та когнітивний ре­зерв. Вважається, що особи із кращим фізичним здоров’ям частіше компенсують нейропатологію без появи когнітивних розладів (Branin, 2021).
Механізми розвитку деменції є мультимодаль­ними: цереброваскулярні чинники, нейродеге­нерація, гіпоперфузія та ін. Застосування ПОАК у пацієнтів із ФП знижує ризик деменції на 10­39% порівняно з антиагрегантними засобами чи повною відсутністю антитромботичної терапії (Mongkon et al., 2020). 
Цікавим є також ретроспективний аналіз даних 444 106 пацієнтів, що страждали на ФП, без попе­реднього діагнозу деменції зі Шведського реєстру пацієнтів. Було показано, що хворі, які отримува­ли антикоагулянтну терапію на початку спостере­ження, мали на 29% меншу ймовірність розвитку деменції, ніж ті, які не приймали антикоагулянти. До того ж під час лікування ризик був на 48% ниж­чим (Friberg et al., 2018). Своєю чергою аналіз да­них хворих на ФП із бази даних Національної сис­теми охорони здоров’я Тайваню за 2012­2016 рр. (12 068 випадків) продемонстрував вищу ефектив­ність ПОАК порівняно із варфарином щодо запо­бігання виникненню деменції, особливо серед пацієнтів віком від 65 до 74 років із високим ризиком інсульту.
Необхідно зазначити, що проблематика ФП і де­менції є настільки актуальною, що 2021 р. у реко­мендаціях Європейської асоціації серцевого рит­му (EHRA) з’явився окремий розділ, присвячений профілактиці когнітивних розладів та деменції у хворих на ФП. Основний наголос було зробле­но на тому, що ймовірність когнітивних порушень та деменції вища у пацієнтів старших вікових груп. Цікавим також є факт, що чим менша тривалість часу, коли міжнародне нормалізаційне відношен­ня (МНВ) знаходиться у терапевтичному діапазоні в осіб, що лікуються варфарином, тим вищий ри­зик виникнення деменції.
Як вже було зазначено вище, ризик розвитку де­менції залежить від тривалості ФП та, звісно, є ви­щим у пацієнтів старших вікових груп. У дослід­женні ARISTOTLE, в межах якого порівнювали результати лікування апіксабаном і варфарином у хворих літнього віку, було показано, що апікса­бан проявив себе краще в усіх вікових категоріях (Granger et al., 2011). Окрім того, він виявився ефек­тивнішим щодо запобігання інсульту та безпечні­шим стосовно масивних кровотеч. Такі ж власти­вості апіксабану було продемонстровано у когорті хворих віком від 80 років. 
У випробуванні ARISTOPHANES аналізува­ли ефективність та безпеку апіксабану порівняно із варфарином у підгрупі «крихких» пацієнтів (Fried et al., 2001). «Крихкість» – окремий фенотип, який свідчить про дефіцит функцій за так званою шкалою слабкості. У зазначеному дослідженні, яке включало тільки хворих із показниками слабкості >0,2 бала, було підтверджено кращий профіль як ефективнос­ті, так і безпеки апіксабану.
На завершення Катерина Володимирівна наголо­сила, що запобігти розвитку захворювання набагато легше, ніж його лікувати, –  це, звісно ж, стосується і деменції.

 

Можливості поліпшення  вторинної профілактики інсульту в пацієнтів із ФП
Юрій Володимирович Фломін, к. мед. н., експерт Міністерства охорони здоров’я України з нев­рології та інсульту, завідувач інсультного центру МЦ «Уні­версальна клініка «Оберіг» (м. Київ), зазначив, що ризик розвитку інсульту протігом життя в осіб віком від ≥25 років становить 25% у світі та 32% у Східній Європі Nogueira et al., 2018). Це вказує на високу актуальність проблеми, адже ризик захво­ріти є у кожного третього жителя нашого регіону.
Цікавими є дані загальнонаціонального дослі­дження з метою вивчення поширеності факторів ризику неінфекційних захворювань STEPS. Так, станом на 2019 р.:
     • 34% українців віком 18­69 років були курцями, зокрема 50% чоловіків;
     • 20% населення вживали від шести доз алкоголю за один раз, серед них 11% не були працездатними на наступний день, а 13% похмелялися;
     • 66% популяції не вживали достатньою мірою овочі та фрукти, а у 44% відзначалося надлишкове споживання солі;
     • фактично кожен 10­й мав прояви депресії, а чверть населення –  ожиріння;
     • у 35% українців підвищений артеріальний тиск, а у 41% вміст холестерину – більш ніж 5 ммоль/л.
Але найгіршим є те, що у 33% населення зафіксо­вано від 3 до 5 факторів ризику серцево­судинних захворювань (ССЗ). За прогнозами лікаря Фломіна, після вщухнення пандемії COVID­19 на українських лікарів чекає «цунамі ССЗ».
За даними випробування ARISTOTLE, в якому насамперед оцінювали ефективність апіксабану та варфарину в аспекті вторинної профілактики інсультів і ТІА, частота подій як у разі первинної, так і вторинної профілактики при застосуванні саме апіксабану виявилася нижчою, ніж у пацієнтів, які отримували варфарин (Granger et al., 2011). Ок­рім того, доступні дані узагальнювального огляду досліджень, що включав 220 публікацій, щодо за­стосування ПОАК або варфарину в період з 2000 по 2018 рр. (Lowenstern et al., 2018). Апіксабан фігурує як ефективний препарат щодо зниження ризику інсульту або системної емболії на 8%, ге­морагічного інсульту – на 55%, смертельної кро­вотечі – на 50%, внутрішньочерепного крововили­ву – на 58% та смерті з будь­якої причини – на 11% порівняно із варфарином.
Доповідач зазначив, що нерідко перед клініци­стами постає запитання: коли ж розпочинати лі­кування антикоагулянтами у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом? Але, на жаль, точної відпові­ді досі немає. У ранньому періоді гострого ішеміч­ного інсульту, з одного боку, наявний підвищений ризик повторного кардіоемболічного ураження го­ловного мозку, а з іншого – геморагічної трансфор­мації, яка спостерігається у 10% випадків. Без ан­тикоагулянтів імовірність повторного інсульту у хворих на ФП становить 0,5­-1,3% на день (Seiffge et al., 2019).
Європейська організація боротьби з інсультом (ESО) також не надала оптимального терміну по­чатку антикоагулянтної терапії після ТІА чи інсуль­ту. Висновком дослідження RAF­NOAC є те, що у пацієнтів, які розпочинали лікування ПОАК між 3-­ю та 14-­ю добою від початку захворювання, ризик ішемічних та геморагічних подій становив 2,1%, тож цей період був визнаний оптимальним для старту лікування (Paciaroni et al., 2017). У рекомендаціях Американської асоціації серця / Американської асо­ціації з вивчення інсульту (AHA/ASA, 2019) вказані схожі терміни. Так, для більшості пацієнтів із го­стрим ішемічним інсультом на тлі ФП терапію пе­роральними антикоагулянтами слід починати між 4­-м та 14-­м днем появи неврологічних симптомів (Powers et al., 2019).
Чи варто застосовувати знижену дозу ПОАК? Пов­торні випадки ішемічного інсульту на тлі лікування ПОАК трапляються вкрай рідко. Своєю чергою не­залежними предикторами повторного ішемічного інсульту є (Paciaroni et al., 2019):
     • занадто низька доза ПОАК, призначена не за інструкцією до відповідного препарату (адже не­рідко лікарі безпідставно вважають, що нижча доза є безпечнішою);
     • збільшене ліве передсердя;
     • гіперліпідемія;
     • вищий показник за шкалою оцінки ризику ін­сульту та системної тромбоемболії у пацієнтів із фіб­риляцією передсердь (CHA2DS2-­VASc).
Найважливішими серед цих факторів для кліні­циста є низьке дозування ПОАК та гіперліпідемія, адже вони піддаються корекції.
Доцільно зауважити, що якщо виник повторний ішемічний інсульт на тлі лікування ПОАК, підстав рекомендувати зміну ПОАК немає, адже від цьо­го майже не залежить частота розвитку ішемічно­го інсульту. Можна продовжувати приймати вже знайомий препарат, попередньо переконавшись у коректності дозування, або змінити його на ін­ший ПОАК (Seifgge, 2020).

Наприкінці доповіді Ю.В. Фломін поділився ключовими практичними рекомендаціями щодо шляхів поліпшення вторинної профілактики інсульту в пацієнтів із ФП, які підготувала група українських експертів у 2021 р.:

     1. В осіб із ФП та ішемічним інсультом / ТІА в анамнезі з метою вторинної профілактики будь­-яких подій не слід використовувати антитромбоци­тарні засоби ані як монотерапію, ані в комбінації. Крім того, слід надавати перевагу ПОАК перед анта­гоністами вітаміну К.
     2. Антагоністи вітаміну К мають використовува­тися (під контролем МНВ) з метою профілактики інсульту в пацієнтів із ФП та помірним чи тяж­ким стенозом мітрального клапана серця, а також у хворих із механічним протезом серцевого клапана або термінальною стадією хронічної ниркової не­достатності.
     3. Терапію ПОАК доцільно розпочинати у проміж­ку між 4­-м та 14­-м днем із моменту появи симптомів ішемічного інсульту, але до виписки хворого з лікарні.
     4. У пацієнтів із ФП та гострим ішемічним мозко­вим інсультом не слід призначати гепарини низь­кої молекулярної маси у терапевтичній дозі перед початком/продовженням застосування ПОАК, оскільки така комбінація асоціюйована із гіршими результатами лікування.
     5. У хворих на ФП, які перенесли спонтанний гіпертензивний внутрішньочерепний кровови­лив, питання про початок/продовження лікування ПОАК слід розглянути через 4­8 тижнів після ви­никнення клінічних проявів внутрішньочерепного крововиливу, за умови надійного контролю артері­ального тиску.

Підготувала Ольга Маковецька

 

Статтю надруковано за підтримки компанії «Пфайзер»
PP-ELI-UKR-0207