Skip directly to content

Цукровий діабет і серцево-судинне захворювання

Вступ

Патофізіологія

Епідеміологія

Рекомендації щодо лікування і клінічні дані щодо гіпертонії при цукровому діабеті

Рекомендації щодо лікування дисліпідемії при цукровому діабеті

Висновки

Література

.

Континуум серцево-судинного захворювання (ССЗ) є послідовністю фізіологічних ускладнень, які починаються з факторів ризику ССЗ, що включають цукровий діабет, дисліпідемію, гіпертензію, паління та вісцеральне ожиріння.

Ризик ССЗ збільшується з переходом пацієнтів з інсулінорезистентного стану до порушення толерантності до глюкози і до цукрового діабету 2-го типу. Цукровий діабет 2-го типу є серйозним фактором ризику ССЗ, який на сьогоднішній день вважається еквівалентом серцево-судинного ризику. Тому, хворі на діабет піддаються такому ж ризику серцево-судинних ускладнень, що й особи, які вже попередньо перенесли інфаркт міокарда. Ця пам'ятка  підкреслює важливі аспекти діабету, такі як ймовірні ускладнення та патофізіологія, оскільки вони відносяться до континууму ССЗ, і надає орієнтовні рекомендації щодо лікування/клінічні дані, які розглядають важливість лікування гіпертонії і дисліпідемії у пацієнтів з діабетом.

 

Вступ

 

Незалежно від інших факторів ризику, у пацієнтів з цукровим діабетом пришвидшені темпи виникнення атеросклерозу і серцево-судинного захворювання (ССЗ), які є  основними причинами захворюваності і смертності даних пацієнтів.1,2 Цукровий діабет часто присутній у пацієнтів з іншими супутніми захворюваннями, такими як гіпертензія і дисліпідемія, кожне з яких незалежно сприяє розвитку атерослерозу.1,3

Підвищена частота ССЗ серед пацієнтів з діабетом пов'язана з  небажаними патофізіологічними механізмами гіперглікемії, включаючи безпосередній вплив підвищеного рівня глюкози в крові (ГК), ендотеліальну дисфункцію через оксидантний стрес та активацію атеро-запальних цитокінів.4 Крім цього, зміни ліпідного метаболізму та складу ліпопротеїдів внаслідок інсулінорезистентності призводять до утворення менших і щільніших частинок холестерину ліпопротеїдів низької щвльності (ХС ЛПНЩ), таким чином роблячи ці частинки ХС ЛПНЩ  більш атерогенними.3

Дана пам'ятна записка підкреслює важливі аспекти діабету, такі як ймовірні ускладнення, патофізіологію, та орієнтовні рекомендації щодо лікування/клінічні дані, які розглядають важливість лікування гіпертонії і дисліпідемії у пацієнтів з діабетом. 

 

Патофізіологія

 

Цукровий діабет є групою захворювань порушення обміну речовин, що характеризуються  гіперглікемією у зв'язку з порушенням дії інсуліну в результаті порушеної секреції інсуліну (цукровий діабет 1-го типу) та/або зниженої толерантності до інсуліну (цукровий діабет 2-го типу).5 Цукровий діабет 1-го типу (також під назвою інсулінозалежний або юнацький цукровий діабет) складає приблизно від 5% до 10% випадків і спричинений клітинно-опосередкованим автоімунним руйнуванням панкреатичних бета-клітин, які виробляють інсулін.6 При цукровому діабеті 1-го типу, швидкість руйнування бета-клітин може бути  великою, особливо у немовлят і дітей. Незначна гіперглікемія натще  може швидко змінитися на сильну гіперглікемію і кетоацидоз при інфекції чи іншому стресі.6

Цукровий діабет 2-го типу (також під назвою інсулінонезалежний цукровий діабет або цукровий діабет зрілого віку) є значно поширенішим і складає від 90% до 95% всіх видів цукрового діабету.6 На ранніх етапах рівні інсуліну в цих пацієнтів можуть дійсно бути нормальними чи навіть підвищеними.5 Цукровий діабет 2-го типу характеризується нечутливістю до інсуліну, спричиненою інсулінорезистентністю, подальшим зниженням вироблення інсуліну та кінцевою клітинною недостатністю.7 Цукровий діабет 2-го типу може залишатися невиявленим на протязі багатьох років, оскільки присутні класичні симптоми, такі як полідипсія, поліурія або втрата ваги, гіперглікемія, можуть бути недостатньо сильно вираженими у пацієнтів, щоб замітити їх на ранній стадії патологічного процесу.5 Розвиток і прогресування цукрового діабету 2-го типу і пов'язаних з ним ускладнень окреслені на Малюнку 1.8

Малюнок 1. Природна динаміка цукрового діабету 2-го типу. Стан порушення толерантності до глюкози, що передує цукровому діабету, характеризується зростаючою інсулінорезистентністю, компенсаторною гіперінсулінеміяєю та легкою постпрандіальною гіперглікемією. Спочатку рівні глюкози в крові натще (ГКН) підтримуються в майже нормальному діапазоні значень. Після цього бета-клітина починає руйнуватися, що призводить до підвищення рівнів постпрандіальної глюкози і, з подальшою втратою здатності секреції інсуліну і порушеним виявленням глюкози, до збільшення ГКН та вироблення глюкози в печінці.8

Діагностика цукрового діабету нескладна і може бути оцінена за допомогою ряду тестів (Малюнок 2)9:

Тест на глікований (A1C) гемоглобін: Вимірює середній рівень глюкози в крові пацієнта на протязі попередніх 2-3 місяців і, таким чином, є творцем довготривалого контролю за рівнем глюкози в крові. Рівень гемоглобіну A1C ≥6.5% є необхідним для діагностики.

•Рівень глюкози в плазмі крові натще (FPG): Перевіряє рівень глюкози в плазмі крові натще, як правило, в першу чергу зранку натще. Рівень глюкози в плазмі крові (FPG) ≥126 мг/дл є показником цукрового діабету.

Оральний тест на толерантність до глюкози (OGTT): Перевіряє рівень глюкози в крові перед та після перорального навантаження глюкозою. Глюкоза в крові ≥200 мг/дл за 2 години після прийому є симптомом цукрового діабету.

Рисунок 2 Діагностика діабету: A1C, FPG, OGTT.

Гіперглікемія є одним компонентом метаболічного синдрому і вважається станом, що передує цукровому діабету. Інші компоненти метаболічного синдрому включають абдомінальне ожиріння, підвищений артеріальний тиск (АТ), підвищений рівень тригліцеридів та знижений рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ).10 У порівнянні з особами без метаболічного синдрому, в осіб в даному стані приблизно в 5 раз підвищений ризик розвитку цукрового діабету.10

Ускладнення від цукрового діабету можуть бути класифіковані на мікросудинні та макросудинні ускладнення (Малюнок 3).11

Малюнок 3. Зображення мікро- і макросудинних ускладнень, пов'язаних з цукровим діабетом 2-го типу.11

Мікросудинні ускладнення12

•Очні: діабетична ретинопатія12
•Ниркові: діабетична нефропатія12
          o Гіперлікемія→Мікроальбумінурія→Протеїнурія→Знижена швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) →Термінальна стадія ниркової недостатності (ESRD)
•Неврологічні: діабетична периферична нейропатія12

Макросудинні ускладнення12

•Серцево-судинне ускладнення
     o Ішемічна хвороба серця
     o Захворювання периферійних артерій
     o Інсульт

Серцево-судинне захворювання становить значну долю вартості ускладнень при цукровому діабеті

Загальна економічна вартість діагностованого цукрового діабету в США збільшилася від 174 мільярдів дол. в 2007р. до 245 мільйонів дол. в 2012р., показуючи зріст на 41% на протязі даного періоду13

Мікросудинне захворювання включає ретинопатію, нефропатію та нейропатію.4 Ретинопатія, пов'язана з цукровим діабетом, є головною причиною  набутої сліпоти у світі, а цукровий діабет є головною причиною термінальної стадії ниркової недостатності.4 Мікросудинне захворювання охоплює ішемічну хворобу серця (ІХС), інфаркт міокарда (ІМ), застійну серцеву недостатність (ЗСН), захворювання периферичних судин (ЗПС) та інсульт.4 Наявність цукрового діабету підвищує ризик ССЗ та інсульту в 2-4 рази, порівняно з пацієнтами без цукрового діабету, і вважається рівноцінною ІХС.4 Дослідження показали, що у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, які страждають на ІМ, вищий відсоток смертності і гірший прогноз, ніж у пацієнтів без цукрового діабету, які страждають на ІМ.14

Клінічні дослідження показали, що суворий глікемічний контроль пов’язаний з значно покращеними клінічними результатами у пацієнтів, хворих на цукровий діабет. Проспективне дослідження цукрового діабету у Великобританії (UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study) включало  майже 4000 пацієнтів з підвищеним рівнем глюкози в крові (ГК), які були рандомізовані для проходження стандартного контролю глюкози, в основному за допомогою дієти, інтенсивного контролю глюкози за допомогою сульфонілсечовини або інсуліну.15 Результати показали, що ризик мікросудинних і макросудинних  ускладнень був в значній мірі пов’язаний з гіперклікемією, при вимірюванні середніх рівнів гемоглобіну A1c.15 Кожне зниження гемоглобіну A1c на 1% було пов'язане з зниженням частоти летального і нелетального ІМ на 14%, зниженням частоти летального і нелетального інсульту на 12%, зниженням частоти серцевої недостатності на 16 та зниженням частоти мікросудинного захворювання на 37%.15 Крім цього, дане зниження на 1% було також пов'язане зі зниженням  смертності, повязаної з цукровим діабетом, на 21%, а також із зниженням загальної смертності на 14%.15

Проте, зниження рівня ліпідів і зниження ГПТ є ключовими для зниження загального серцево-судинного ризику. Таблиця 4 показує підібрані фактори ризику ІХС з поетапної багатовимірної моделі регресії Кокса. ІХС була в значній мірі пов'язана з підвищеними концентраціями ХС ЛПНЩ, зниженими концентраціями  холестерину ЛПВЩ та з підвищеною концентрацією тригліцеридів, підвищеним гемоглобіном A1c, систолічним АТ (САТ), концентрацією глюкози в плазмі крові натще та анамнезом куріння.16

Таблиця 4. ЛПНЩ є  найважливішим показником ризику ІХС у пацієнтів, хворих на цукровий діабет 16

Поетапний відбір факторів ризику, з урахуванням віку і статі у 2693 європеоїдних пацієнтів, хворих на цукровий діабет, з залежною змінною як часом до першого ускладнення

 

Ішемічна хвороба серця

(n=280)

Позиція в моделі

Змінна

P Значенняa

Перша

ЛПНЩ

<0.0001

Друга

ЛПВЩ

0.0001

Третя

A1c

0.0022

Четверта

САТ

0.0065

П'ята

Паління

0.056

ЛПВЩ=ліпопротеїди високої щільності; ЛПНЩ= ліпопротеїди низької щільності; ІМ=інфаркт міокарда; САТ=систолічний артеріальний тиск

На кожне зниження ЛПНЩ на 1 моль/л спостерігали зниження на 36% ризику ішемічної хвороби серця, що проявлялось стенокардією або ІМ. Дані проспективного дослідження цукрового діабету у Великобританії (United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)). aP-значенням є значення фактору ризику після врахування всіх інших факторів ризику в даній моделі.

Існує величезна доказова база, яка показує, що цукровий діабет і гіпертензія мають спільні патофізіологічні механізми. Із збільшенням індексу маси тіла, відповідно зростає середній артеріальний тиск. Ожиріння є незалежним показником розвитку гіпертензії і до 40% пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском також страждають на ожиріння. Крім цього, до половини усіх пацієнтів з гіпертензією  демонструють інсулінорезистентність. Більше того, наявність інсулінорезистентності підвищує ризик гіпертензії. Крім цього, серед пацієнтів, які лікуються від гіпертензії, в тих, чий АТ залишається неконтрольованим, вдвічі вищий ризик вперше виявленого цукрового діабету, порівняно з тими, чий АТ є контрольованим.17

Загальним основним механізмом, за допомогою якого цукровий діабет і гіпертензія щонайменше частково регулюються, є ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС)17 Діяльність  РААС підсилюється при споживанні їжі, що призводить до вироблення ангіотензину II і сприяє пошкодженню органів-мішеней через численні патофізіологічні механізми. Розширення окружності талії є показником накопичення вісцеральних адипоцитів, що відображається на всіх компоненти системи РААС. Активацією даних адипоцитів  беспосередньо сприяє розвитку гіпертонії, пов'язаної з ожирінням, дисліпідемії та зниженій регуляції глюкози. Ці процеси відбуваються при цукровому діабеті.17

Беручи до уваги значно підвищений СС ризик у даних пацієнтів, належне лікування вимагає комплексного підходу, включаючи зміни способу життя, такі як дієта з низьким вмістом жирів/підвищена фізична активність, а також суворого глікемічного контролю, що часто призводить до необхідності  медичного втручання. Крім цього, основна увага лікування пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу зосереджена на фармакологічному лікуванні гіпертензії і дисліпідемії, які в подальшому збільшують ризик ССЗ  у даних пацієнтів.3,4

 

Епідеміологія

 

Кількість людей, хворих на цукровий діабет, у всьому світі збільшується у зв'язку з ростом численності населення, збільшеною тривалістю життя, а також із зростаючою глобальною поширеністю  ожиріння і фізичної інертності.18 За оцінками, 366 мільйонів людей хворіли на цукровий діабет в 2011р., при цьому  очікується, що дана кількість зросте до 552 мільйонів до 2030р.7 Статистика Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) дає оцінку, що в 2008р. у приблизно 9% населення Землі, був підвищений рівень ГК ≥7.0 моль/л (126 мг/дл) або вони приймали препарат для зниження їхнього рівня ГК.

Поширеність цукрового діабету була найвищою в Східному регіоні Середземного моря (11% для обох статей) і найнижчою  в Європейському регіоні ВООЗ (7% для обох статей).19 В Китаї поширеність цукрового діабету становить 11.6%, тоді як у Сполучених Штатах вона становить 10.8%.20,21

Малюнок  4. Поширеність % підвищеного рівня ГК (≥126 мг/дл) серед осіб віком 25 і старших за регіонами  Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ). http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/ blood_glucose_prevalence_text/en/  19

Регіони ВООЗ AFR = Африканський  AMR = Америка  EMR = Східне Середземномор'я EUR = Європейський  SEAR = Південно-Східна Азія WPR = Західна частина Тихого океану

Повний перелік країн, включений в кожному регіоні, доступний  за наступним посиланням http://www.who.int/about/regions/en/ 22

 

Рекомендації щодо лікування і клінічні дані щодо гіпертензії при цукровому діабеті

 

Існує величезна доказова база, де задокументовано позитивну дію гіпотензивної терапії в профілактиці захворюваності і смертності, пов'язаних з ССЗ. Клінічні дослідження показали, що існує незалежний і постійний позитивний зв’язок між підйомом АТ і ІМ та інсультом.23 Належний контроль АТ у пацієнтів з цукровим діабетом є навіть важливішим, ніж у  пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском без цукрового діабету, оскільки вони вже піддаються підвищеному ризику ССЗ.

Порівняно з нормоглікемічними пацієнтами, пацієнти з цукровим діабетом і гіпертонією піддаються підвищеному ризику СС ускладнень, таких як ІМ та інсульт.4 Крім цього, постійно підвищений АТ у пацієнтів з цукровим діабетом пришвидшує прогресування діабетичної нефропатії, пов'язаної з збільшеною ймовірністю небажаних СС явищ.24

Клінічні рекомендації з доказової медицини, такі як рекомендації 2014р. 8-го Об'єднаного національного комітету (JNC 8),  а також 2013р. Європейське товариство гіпертензії (ЄТГ)/Європейське товариства кардіологів (ЄТК)  стверджують, що блокатори кальцієвих каналів, тіазидні діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) є рекомендованими як терапія першої лінії для антигіпертензивної терапії, як монотерапія, або як комплексна терапія у пацієнтів із цукровим діабетом.23,25

Згідно з нещодавно опублікованими рекомендаціями ЄТК, ІАПФ або БРА слід вважати терапією першої лінії, у випадку переносимості, через очевидність чудової захистної для пригнічення виникнення та прогресування  нефропатії.26

Оскільки АТ набагато важче контролювати в осіб з діабетом, більшість з них потребує комплексної терапії, щоб досягнути цільового АТ <140/90 мм рт. ст.23,25 Клінічні дослідження продемонстрували, що у пацієнтів з діабетом, використання блокатора РААС має позитивну дію на перебіг протеїнурії і уповільнює прогресування хронічної ниркової недостатності. Тому, цим препаратам надається перевага у пацієнтів з цукровим діабетом.23

Ефективність гіпотензивної терапії в профілактиці СС ускладнень у пацієнтів з цукровим діабетом була продемонстрована в субаналізі Британського проспективного дослідження цукрового діабету (UKPDS) за участі 4801 пацієнтів, де проводилась оцінка зв’язку між САТ на протязі тривалого періоду часу і розвитком мікросудинних і макросудинних ускладнень. Пацієнти були рандомізовані або до групи  суворого контролю АТ з використанням бета-блокатора або ІАПФ, додаткових препаратів, прописаних при необхідності, щоб досягнути цільового АТ <150/85 мм рт. ст., або до групи менш строгого контролю АТ без використання бета-блокатора чи ІАПФ.27

Дослідження показало, що ризик кожного мікросудинного та макросудинного ускладнення діабету 2-го типу був в значній мірі пов’язаний з середнім підвищеним САТ.27 Пацієнти в групі строго контролю АТ рідше зазнавали летального і нелетального ІМ (зниження на 12%), летального і нелетального інсульту (зниження на 19%), серцевої недостатності (зниження на 12%) та мікросудинних очікуваних результатів (зниження на 13%). Дані пацієнти також показали меншу частоту кінцевої точки, пов'язаної з цукровим діабетом (зниження на 12%), смертності, пов'язаної з цукровим діабетом (зниження на 17%) та загальної смертності (зниження на 12%).27

Нещодавній системний огляд і мета-аналіз рандомізованих досліджень препаратів для зниження артеріального тиску, включаючи >100000 пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу (ЦД2Т), підтвердив, що зниження АТ пов'язане із зниженням ризику загальної смертності, СС ускладнень, ускладнень ІХС, інсульту, серцевої недостатності (СН), ретинопатії, вперше зареєстрованої або ускладненої альбумінурії та ниркової недостатності.26

Згідно з рекомендаціями ЄТК, інтенсивна терапія АТ при цукровому діабеті, з цільовим САТ 140 мм рт. ст. для більшості пацієнтів знижує ризик макросудинних і мікросудинних подій. Подальша мета є зниження САТ до 130 мм рт. ст., що зменшує ризик виникнення інсульту, ретинопатії і альбумінурії і її слід застосовувати до вибраних пацієнтів.26 Нещодавно, чотири дослідження новішої терапій ЦД (ДПП-4 та ГПП-1) в пацієнтів з цукровим діабетом, з наявним ССЗ або високим ризиком продемонстрували не меншу ефективність (наприклад; безпечність), але не перевагу  по відношенню до ризику ССЗ.26

Різні терапевтичні засоби, доступні для лікування діабету 2-го типу, діють на різні атогенетичні шляхи з подальшим контролем гіперглікемії.

• Препарати сульфонілсечовини: діють в підшлунковій залозі, стимуляцюючи секрецію інсуліну шляхом зв'язування з рецептором сульфонілсечовини мембрани бета-клітин28
Меглітинід: засоби, що підсилюють секрецію інсуліну короткої дії, які також діють в підшлунковій залозі, стимулюючи секрецію інсуліну шляхом зв'язування з бета-клітинами. Вони  приймаються перед їдою для контролю постпрандіальної гіперглікемії7
Тіазолідиндіони (ТЗД): ці препарати для лікування інсулінорезистентності і діють як селективні агоністи γ-рецепторів. Вони покращують дію інсуліну в м'язовій, жировій та печінковій тканині29
Бігуаніди (метформін): діють головним чином  в печінці, зменшуючи вироблення глюкози в печінці і підвищити чутливість до інсуліну. Ці препарати також знижують всмоктування глюкози з шлунково-кишкового тракту7
Аналоги ГПП-1: Механізмом дії цих препаратів є кишково-опосередкована секрецію інсуліну і пригнічення секреції глюкагону7
Інгібітори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4): Новіший клас лікування цукрового діабету 2-го типу. Ці препарати інгібують ензим ДПП-4 з інактивацією ГПП-1 і ГІП, гормонів, які  виробляються в кишечнику і допомагають регулювати вироблення і секрецію інсуліну7
Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2): Новий клас препаратів для лікування діабету 2-го типу. Дані препарати блокують зворотне всмоктування глюкози з нирки незалежно від інсуліну, що призводить до збільшення  екскреції глюкози і зниження рівня глюкози в крові.30

Рекомендації

Ступінь рекомендацій

Рівень доказовості

Гіпотензивна терапія рекомендується пацієнтам з цукровим діабетом і систолічним артеріальним тиском ≥140 мм рт. ст.

Сильний

I

Для пацієнтів з цукровим діабетом і гіпертензією рекомендуються будь-які гіпотензивні препарати першої лінії, які ефективно знижують артеріальний тиск.

Сильний

I

У пацієнтів з цукровим діабетом і гіпертонією рекомендується цільовий артеріальний тиск <140/90 мм рт. ст.

Сильний

I

Цільовий систолічний артеріальний тиск <120 мм рт. ст. може розглядатися для пацієнтів з цукровим діабетом, у яких пріоритетною є профілактика інсульту.

Слабкий

-

У пацієнтів з цукровим діабетом, де ціллю лікування є систолічний АТ <120 мм рт. ст., рекомендується пильний нагляд за  пацієнтами, для встановлення негативних наслідків, пов'язаних з  лікуванням, включаючи   гіпотонію, непритомність, порушення концентрації електролітів і гостре захворювання нирок.

Сильний

-

Рекомендації ЄТК щодо цукрового діабету 1-го типу :

Цільовий АТ, що рекомендується для пацієнтів з ЦД1Т, має становити <130/80 мм рт. ст., з очевидними конкретними перевагами ІАПФ чи БРА, особливо на ранньому етапі розвитку і при подальшому прогресуванні мікросудинного захворювання у молодих пацієнтів з ЦД1Т.26

Рекомендації ЄТК щодо цукрового діабету 2-го типу:

Як правило, рекомендується, щоб цільовий АТ при цукровому діабеті 2-го типу становив <140/85 мм рт. ст., але у окремих пацієнтів (наприклад, молодих пацієнтів з підвищеним ризиком конкретних ускладнень) для додаткового зменшення ризику інсульту, ретинопатії і альбумінурії рекомендується нижчий цільовий АТ <130/80 мм рт. ст.. Блокатор ренін-ангіотензин-альдостеронової системи рекомендується для лікування гіпертензії у пацієнтів з ЦД, особливо при наявності протеїнурії чи мікроальбумінурії.26

Застосування інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2 inhibitors) слід розглядати на початковій стадії лікування цукрового діабету, для  зниження ССЗ і загальної смертності у пацієнтів з ЦД 2-го типу і ССЗ.26

 

Рекомендації щодо лікування дисліпідемії при цукровому діабеті

 

Згідно з рекомендаціями ЄТК щодо дисліпідемії, передбачено, що ХС ЛПНЩ є основною метою гіполіпідемічної терапії при діабеті.26

Рекомендації 2013р. Американської колегії кардіологів (АКК)/ Американської асоціації серця (ААС) щодо лікування рівня холестерину в крові з метою зниження атеросклеротичного серцево-судинного ризику в дорослих стверджують, що статинотерапія пов'язана із значною перевагою для первинної і вторинної профілактики СС ускладнень, а також смертності.32 Статинотерапію середньої інтенсивності слід ініціювати або продовжувати для дорослих віком від 40 до 75 років, з цукровим діабетом. Статинотерапію високої інтенсивності доцільно застосовувати для дорослих віком від 40 до 75 років з цукровим діабетом, з приблизно 10-річним ризиком атеросклеротичного ССЗ ≥7.5%, якщо вони не протипоказані.32

Нещодавно опубліковані рекомендації 2014р. Національного інституту охорони і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE) надають подальші вказівки щодо застосування статинотерапії для зменшення СС ризику у пацієнтів з цукровим діабетом. Дані рекомендації стверджують, що для первинної профілактикии пацієнтам з цукровим діабетом слід застосовувати 20 мг аторвастатину, якщо вони піддаються  ≥10% 10-річного ризику розвитку  ССЗ на основі на основі інструменту оцінки QRISK2.31

Крім цього, згідно рекомендацій NICE 2014р., пацієнтам з відомим ССЗ, рекомендується ініціювати статинотерапію за допомогою 80 мг аторвастатину, а лікування не слід відкладати з метою зниження можливих факторів ризику.33

У нещодавно опублікованих рекомендаціях NHFA щодо гіпертензії повідомляється, що пацієнтам з цукровим діабетом для досягнення цільового рівня холестерину ЛПНЩ <1.8 моль/л рекомендується статинотерапія.31

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ЄТК)/Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (ЄТА) щодо лікування дисліпідемії йдеться про те, що клінічні дослідження послідовно продемонстрували значну користь статинів для запобігання ССЗ  у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу.34 У пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу і ССЗ чи  хронічною нирковою недостатністю, а також у пацієнтів без ССЗ, віком понад 40 років,  з одним чи декількома іншими факторами ризику ССЗ чи симптомами ураження органу-мішені, рекомендований цільовий рівень ХС ЛПНЩ становить менше, ніж ~70 мг/дл.34

Згідно з рекомендаціями ЄТК 2016р. щодо лікування дисліпідемії і профілактики ССЗ в клінічній практиці, гіполіпідемічні засоби (головним чином статини) рекомендуються для зниження СС ризику всім пацієнтам  з ЦД  2-го або 1-го типу, віком понад 40 років. Ці лікарські засоби можуть також розглядатися для пацієнтів до 40 років, якщо вони піддаються значно підвищеному ризику у зв'язку з наявністю мікросудинних ускладнень or численних факторів СС ризику.26 Проте, гіполіпідемічні препарати не потрібні пацієнтам з ЦД2Т віком <40 років, короткою тривалістю терапії, та з рівнем ХС ЛПНЩ <2.6 моль/л (100 мг/дл), з відсутніми будь-якими іншими факторами ризику та/чи ускладненнями.26

Згідно з Рекомендаціями 2014р. щодо стандартів медичної допомоги при цукровому діабеті Американської діабетичної асоціації рекомендується додавати статинотерапію до терапії способу життя  у пацієнтів з цукровим діабетом, незалежно від вихідного рівня ліпідів. Це включає пацієнтів з наявним серцево-судинним захворюванням і тих, у кого серцево-судинне захворювання відсутнє, віком понад 40 років, з одним чи декількома додатковими факторами ризику ССЗ.

Для пацієнтів з меншим ризиком (без явного серцево-судинного захворювання і віком <40) слід розглядати  статинотерапію, якщо рівень ХС ЛПНЩ залишається вищим за  100 мг/дл, або у пацієнтів зі значними факторами ризику ССЗ.33

Ефективність аторвастатину для захисту нирок у пацієнтів з цукровим діабетом, у яких діагностована протеїнурія, була продемонстрована у Проспективному дослідженні протеїнурії і функції нирок у діабетиків з прогресуючою нирковою недостатністю (PLANET I). Це перше дослідження, яке оцінило впливу  статинів високої інтенсивності на прояви захворювання нирок в групі людей з високим ризиком ХНН. Дане дослідження включало 353 пацієнтів з цукровим діабетом і протеїнурією. Пацінти були рандомізовані для приймання 80 мг аторвастатину, 10 мг розувастатину або 40 мг розувастатину. На протязі 52 тижнів спостереження, терапевтична група, яка приймала високу дозу аторвастатину, показала зниження рівнів протеїнурії зі зміною співвідношення білок/креатинін в сечі UPCR [вихідний показник: співвідношення на 52 тижні], яке становило 0·87 (P = 0·033) порівняно з 10 мг розувастатину [1·02 (P = 0·83)] і 40 мг розувастатину [0·96 (P = 0·53)].36

Середня розрахункова швидкість клубочкової фільтрації  (рШКФ, eGFR) на 52 тижні значно не відрізнялася від вихідного показника у групи, яка приймала 80 мг аторвастатину, тоді як вона значно знизилась в групах, які приймали 10 мг (p<.01) і 40 мг (P < 0.001) розувастатину. Збільшення в 2 рази креатиніну сироватки крові і гостра ниркова недостатність були більше поширеними при застосуванні розувастатину. Результати дослідження Planet I показують, що аторвастатин і розувастатин мають різні ниркові профілі у крові в пацієнтів з протеїнурією, тоді як вплив на ліпіди є аналогічним.36

Ефективність аторвастатину для профілактики СС ускладнень в пацієнтів з цукровим діабетом була продемонстрована в Спільному дослідженні аторвастатину при цукровому діабеті (CARDS). Дане дослідження включало 2838 пацієнтів з цукровим діабетом та з відсутнім задокументованим анамнезом ССЗ. Пацієнти були рандомізовані для прийому або 10 мг або плацебо один раз на день, до першої появи гострого ускладнення ССЗ (ІМ, нестабільна стенокардія, смерть від гострого ССЗ, реанімована зупинка серця), реваскуляризації вінцевих артерій, або інсульту.37

Протягом 3.9 років середнього періоду спостереження, у значно меншої кількості пацієнтів з групи лікування аторвастатином було мінімум одне значне СС ускладнення порівняно з плацебо (зниження на 37%). Крім цього, при оцінці кожного окремо, частота гострих ускладнень ССЗ була знижена на 36%, реваскуляризація вінцевих артерій на 31% і інсульт на 48%.37

Ефективність аторвастатину для профілактики СС ускладнень у пацієнтів з цукровим діабетом була також продемонстрована в субаналізі дослідження лікування до нових цілей (TNT). Дане дослідження включало 1501 пацієнтів з цукровим діабетом і ІХС, які були рандомізовані для проходження терапії подвійним сліпим методом при застосуванні або 10 мг або 80 мг аторвастатину один раз на день і до першої появи значного СС ускладнення, визначеного як смерть від ІХС, нелетальний ІМ, непов'язаний з процедурою, реанімація після зупинки серця, чи летальний або нелетальний інсульт.14

Протягом середнього періоду спостереження у 5 років, у пацієнтів з цукровим діабетом, застосування 80 мг аторвастатину було пов'язане зі значним зниженням ризику першого значного СС ускладнення на 25%, порівняно з 10 мг аторвастатину.14  Спостерігалася менша частота значних СС ускладнень в терапевтичній групі, яка приймала 80 мг аторвастатину, порівняно з терапевтичною групою, яка приймала 10 мг аторвастатину, незалежно від віку пацієнта, тривалості цукрового діабету (діапазон від ≤2 до >14 років) та  рівня гемоглобіну A1c (≤7 або >7).14 Крім цього, застосування  80 мг аторвастатину було пов'язане з значним зниженням частоти СС ускладнень і цереброваскулярних порушень, порівняно з 10 мг аторвастатину14 Значної різниці між 2 терапевничними групами  щодо загальної смертності не було.14

Дослідження захисту серця (HPS) продемонструвало, що ризик ІХС та інсульту був знижений при застосуванні статинів  в дозі 40 мг у пацієнтів з ЦД і у людей без ЦД, які попередньо не мали гострого ІМ чи стенокардії. Більш пізніші дослідження показали,  що  езетиміб був кращим від статину для зниження рівня холестерину ЛПНЩ, з явною перевагою ССЗ  у пацієнтів з ЦД2Т. Аналогічно, інгібітори PCSK9 однаково ефективні для зниження рівня холестерину ЛПНЩ у пацієнтів з ЦД 2-го типу, хоча результати досліджень СС результатів є очікуваними.26 Згідно з даними Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (США) (USFDA), необхідно більше доказів дослідження на підтримку фібратів для захисту від ССЗ у пацієнтів з цукровим діабетом.26 Проте, довготривалі дослідження з втручанням фібратів показали значно нижчий ефект (~5%) підвищення ЛПВЩ у пацієнтів з ЦД2Т.26

Згідно з недавніми рекомендаціями щодо лікування дисліпідемії, деякі дослідження показали підвищену частоту цукрового діабету у пацієнтів, що лікувалися за допомогою статинів. Проте, цьому прояву не надається важливе значення в зв'язку зі значною перевагою у зниженні СС ускладнень.26 Більше того, він показав підвищений ризик дисліпідемії та розвитку цукрового діабету 2-го типу у пацієнтів, які проходили статинотерапію.26 Спостерігалася підвищена частота протеїнурії при статинотерапії, помітніше за допомогою статинів. Імовірно, цей прояв міг бути пов‘язаний з більшою частотою протеїнурії, при застосуванні  вищої дози (80 мг) статину.26

Секвестранти жовчних кислот також знижують рівень глюкози у пацієнтів з гіперглікемією. Недавній Кохрановський огляд продемонстрував значний результат глікемічного контролю, при додаванні до інших протидіабетичних препаратів солесевелану (новий синтетичний препарат).26

 

Висновки

 

Пацієнти з цукровим діабетом 2-го типу мають підвищений ризик ССЗ і ниркової недостатності, порівняно з нормоглікемічними пацієнтами.27 Пацієнти, хворі на цукровий діабет, також часто мають супутні захворювання, такі як гіпертензія і дисліпідемія, що в подальшому прискорює  атеросклеротичний процес, таким чином дані пацієнти мають надзвичайно високий СС ризик.3,4 Критичним для значного зниження кількості летальних випадків у пацієнтів з цукровим діабетом є є зосередження на лікуванні  гіпертензії і дисліпідемії. Цукровий діабет і гіпертензія мають спільний основний патофізіологічний механізм,  пов’язаний з системою РААС; таким чином, блокатори РААС, такі як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), є відповідними препаратами, згідно рекомендацій з доказової медицини щодо лікування пацієнтів з цукровим діабетом, оскільки вони пропонують ефективний контроль АТ, а також нефропротекцію.17,23

Величезні реєстрові дослідження і численні клінічні дослідження показали, що у пацієнтів з цукровим діабетом, належне лікування гіпертонії і дисліпідемії призводить до значного зниження смертності від серцевого нападу і інсульту,  пов'язаних з ССЗ.27,37

WUKLIP2616092

 

Література

 

1. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;12;371(9607):117-125.

2. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):634-647.

3. Vijayaraghavan K. Treatment of dyslipidemia in patients with type 2 diabetes. Lipids Health Dis. 2010;9:144.

4. Long AN, Dagogo-Jack S. Comorbidities of diabetes and hypertension: mechanisms and approach to target organ protection. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(4):244-251.

5. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20.

6. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006;29(suppl 1): S43-S48.

7. Olokoba AB, Obateru OA, Olokoba LB. Type 2 diabetes mellitus: a review of current trends. Oman Med J. 2012;27(4):269-273.

8. Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care. 1999;26(4):771-789.

9. American Diabetes Association. Diagnosing diabetes and learning about prediabetes. http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diagnosis/. Accessed September 17, 2014.

10. Grundy SM. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2012;59(7):635-643.

11. Ansari R, Ansari S. Effectiveness of fenugreek for lowering hemoglobin (HbA1c) in patients with self-management of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/19832.pdf. Accessed September 19, 2014.

12. Fowler MJ. Microvascular and macrovascular complications of diabetes. Clin Diabetes. 2008;26:77-82.

13. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012. Diabetes Care. 2013;36:1033-1046.

14. Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: The Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care. 2006;29(6):1220-1226.

15. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-412.

16. Turner RC, Millns H, Neil HA, et al; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23) BMJ. 1998;316(7134):823-828.

17. Hsueh WA, Wyne K. Renin-Angiotensin-aldosterone system in diabetes and hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(4):224-237.

18. Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047-1053.

19. World Health Organization. Global Health Observatory (GHO). Raised fasting blood glucose. Situation and trends. http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_glucose_prevalence_text/en/. Accessed September 19, 2014.

20. Chan JC, Zhang Y, Ning G. Diabetes in China: a societal solution for a personal challenge. Lancet Diabetes Endocrinol. September 10, 2014. [Epub ahead of print] Accessed September 19, 2014.

21. World Health Organization. Raised fasting blood glucose, 2008. Prevalence of raised fasting blood glucose, age 25+, age standardized: both sexes. http://www.gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/b....

22. World Health Organization. WHO regional offices. http://www.who.int/about/regions/en/. Accessed September 19, 2014.

23. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.

24. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2011;364(10):907-917.

25. James P, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

26. Piepoli M., Hoes AW, Agewell S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.

27. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of Systolic Blood Pressure with Macrovascular and Microvascular Complications of Type 2 Diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):412-419.

28. Proks P, Reimann F, Green N, Gribble F, Ashcroft F. Sulfonylurea stimulation of insulin secretion. Diabetes. 2002;51(suppl 3):S368-S376.

29. Kendall DM. Thiazolidinediones: the case for early use. Diabetes Care. 2006;29(1):154-157.

30. Jung CH, Jang JE, Park JY. A Novel Therapeutic Agent for Type 2 Diabetes Mellitus: SGLT2 Inhibitor. Diabetes Metab J. 2014 Aug;38(4):261-273.

31. National Heart Foundation of Australia. Guideline for The Diagnosis and Management of Hypertension in Adults – 2016. Australia; 2016:1-74.

32. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2.

33. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG181. Accessed August 20, 2014.

34. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012 Committees. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32(14):1769-1818.

35. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-80.

36. de Zeeuw D, Anzalone DA, Cain VA, et al. Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-190.

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9435):685-696.