Skip directly to content

Стенокардія + Інфаркт міокарда (ІМ) та серцево-судинні захворювання

Вступ

Патофізіологія

Епідеміологія

Рекомендації щодо лікування і свідчення користі

Література

 

 

Враховуючи поширеність у світі (54 млн), стенокардія є одним з двох найбільш поширених проявів ішемічної хвороби серця (ІХС), інший – гострий інфаркт міокарда. Стенокардія грає важливу роль в лікуванні серцево-судинних захворювань, оскільки вона є головним фактором неспроможності, який супроводжується ІХС; часто сигналізує про наявність ішемічної хвороби серця; і може служити в якості прогностичного індикатора.
При правильному лікуванні багато пацієнтів зі стабільною стенокардією (передбачуваний біль в грудях, який виникає при навантаженні або стресі) можуть повністю уникнути серцево-судинних захворювань, і багато хто з нестабільною стенокардією (біль у грудях, що збільшується за частотою або тяжкістю проявів і може відбуватися в стані спокою) можуть бути ідентифіковані як придатні кандидати для інтенсивної медичної терапії або агресивних інтервенційних процедур.

 

Вступ

 

Стенокардія є одним з двох найбільш поширених проявів ішемічної хвороби серця (ІХС), інший – гострий інфаркт міокарда (ІМ) .1 При правильному лікуванні серцево-судинних (СС) захворювань можна запобігти у багатьох пацієнтів зі стабільною стенокардією, 2 і багатьом пацієнтам з нестабільною стенокардією може піти на користь інтенсивна медична терапія або інвазивні інтервенційні процедури. 3 Стенокардія грає важливу роль в лікуванні серцево-судинних захворювань (ССЗ), не тільки тому, що може свідчити про наявність ішемії, а й тому, що може служити в якості прогностичного індикатора. Структура перспективних популяційних досліджень захворюваності  (визначити, поширеності, характеристик і прогнозів, пов'язаних з клінічно невизнаними ІМ, виявлених електрокардіографією (ЕКГ)) включило 9141 чоловіків від 4-х до 20 років.4 Результати показали, що принаймні одна третина всіх ІМ була клінічно невизначеною. Пацієнти з визначеними і невизначеними ІМ мали подібні профілі факторів ризику. Тож не дивно, що невизначені ІМ траплялися рідше, ніж визначені ІМ, пов'язані зі стенокардією; проте, пацієнти з невизначеними ІМ та історією стенокардії зазвичай мали ішемічні електрокардіографічні зміни, що вказують на важку ішемічну хворобу серця і несприятливий прогноз.4

Дана пам’ятка концентрує увагу на стабільній і нестабільній стенокардії, особливо виділяючи патофізіологію, епідеміологію і лікування за допомогою медикаментозної терапії. У ній обговорюється взаємозв'язок між стенокардією і розвитком серцево-судинних захворювань, коротко оглядається зв'язок між стенокардією та ІМ, особливо в контексті нестабільної стенокардії / ІМ без елевації сегмента ST.

Стабільна стенокардія

Стабільна стенокардія визначається Американською асоціацією серця (AАС), як "передбачуваний біль в грудній клітці при фізичному навантаженні або від психічного або емоційного стресу." 5 Хоча ранні результати Фрамінгема показали, що пов'язана з нею смертність майже настільки ж висока, як після госпіталізації ІМ, досягнення в області терапії знизили ризик до нормальних рівнів.6 Пацієнти зі стабільною стенокардією і без історії серцево-судинних захворювань мають в цілому сприятливий прогноз в значній мірі завдяки препаратам, що попереджають серцево-судинні захворювання. Проте, ці пацієнти мають відносно високий рівень болю в грудній клітці, що вимагає госпіталізації, окрім того залишається підвищений ризик серцево-судинних захворювань та смерті.2 Вторинний аналіз РДКХН (результат дослідження коронарної хвороби з ніфедипіном ГІТС [Гастроінтестинальна терапевтична система]) зосереджений на 2170 пацієнтів (від загальних 7665 в опублікованому раніше дослідженні), які мали стабільну симптоматичну стенокардію без історії реваскуляризації, ІМ, серцевої недостатності, або інсульту.2  Після майже 5-річного періоду спостереження, 147 померли (61 через несерцеві причини); 153 витримали значне серцево-судинне ускладнення; 319 потрібували коронарної реваскуляризації; і 396 відчували біль в грудях, що вимагає госпіталізації.2 Дослідники припустили, що результати могли б бути кращими якщо б всім пацієнтам зі стенокардією або більшому числу пацієнтів з ізольованою стабільною стенокардією було надано більш широкий спектр терапії, яка запобігає серцево-судинним захворюванням.2
Більш недавні результати дослідження пропонують додаткову підтримку для більш широкого використання профілактичної терапії серцево-судинних захворювань. Дослідження, в якому дослідники розглянули медичні звіти і опитувальні листи, дані 1609 пацієнтам з ІХС початково і на 5-річний період виявили, що пацієнти з ізольованою стабільною стенокардією можуть мати більш слабке здоров'я і не кращі прогнози, ніж ті, хто мають історію розвитку інфаркту міокарда або реваскуляризації. 7 Інше дослідження розглянуло первинну допомогу, вторинну медичну допомогу, а також дані про смертність для 1 785 пацієнтів, у яких стенокардія була представлена як перший прояв ІХС.8 У цьому дослідженні гострий ІМ після першого епізоду стенокардії істотно підвищує ризик смерті, виділяючи важливість агресивного профілактичного лікування у хворих з ізольованою стабільною стенокардією.8

Нестабільна стенокардія

AАС визначає нестабільну стенокардію, як "біль в грудях або дискомфорт, який прискорюється за частотою або тяжкістю і може статися в стані спокою, але не призводить до некрозу міокарда." 5 Коли пацієнти звертаються з нестабільною стенокардією або гострим інфарктом міокарда, їм часто всановлюється діагноз «гострий коронарний синдром» (ГКС).5 На підставі наявності або відсутності ІМ без елевації сегмента ST. на ЕКГ і біомаркерів некрозу міокарда, у пацієнтів з ГКС є або нестабільна стенокардія, ІМ без елевації сегмента ST  або ІМ з елевацією сегмента ST.5

НС/ ІМ без елевації сегмента ST

Фонд Американського коледжу кардіології (ФАКК) і Цільова група AАС з практичного керівництва вважають нестабільну стенокардію і ІМ без елевації сегмента ST "тісно пов'язаними станами, чиї патогенез і клінічні прояви є подібні, але відрізняються за ступенем тяжкості." 9 Два стани, як правило, відрізняються на основі двох зразків крові, отриманих з різницею принаймні в 6 годин, і тестуваних на наявність тропоніну I (TnI), тропонин Т (TnT), або міоглобіну ізоферменту креатинкінази (креатинкіназа-МГ) у нормі визначається як 99-й процентіль здорової референтної популяції. Якщо міокардіальний біомаркер виявляється, то пацієнт отримує діагноз ІМ без елевації сегмента ST; якщо немає, то пацієнт може отримати діагноз нестабільної стенокардії.9 Через те, що міокардіальні біомаркери можуть не бути виявлені протягом декількох годин після їх випуску, нестабільна стенокардія та ІМ без елевації сегмента ST можуть бути невиразними і,таким чином, вони часто обговорюються в сполученні.9

 

Патофізіологія

 

Стенокардія є наслідком ішемії міокарда, яка виникає, коли коронарний кровотік утруднений, 10 і вимагає підвищення потреби міокарда в кисні, щоб перевищити запас.11 Виникнення симптомів стенокардії у відповідь на ішемію залежить частково від співвідношення між системами регулювання болю в центральній нервовій системі та серцево-судинній системі.10 Незважаючи на те, що атеросклероз коронарних артерій є фактором, що складає 90% епізодів ішемії міокарда, це всього лише один з численних факторів, який може вплинути на баланс і потребу постачання міокарда киснем (таблиця 1).11 Відомо, що мікроваскулярна дисфункція, зокрема, призводить до серйозних звужень потоку коронарних стенозів при стабільній і нестабільній стенокардії, збільшуючи коронарний опір на 50% - функціональний еквівалент іншого стенозу.11

Таблиця 1. Можливі причини дисбалансу запасу та потреби, що лежать в основі ішемії міокарда 11

Потреба

Запас

 

•Пульс
•Стеноз коронарних судин
•Колатеральна циркуляція
•Артеріальний тиск
•Нестенозуючі метастази
•Мікроциркуляція
•Ударний об'єм
•Агрегація тромбоцитів
•Ендотеліальна функція
•Скоротливість
•Тромбоз/коагуляція
•Діастолічний час
•Тиск в лівому шлуночку
•Крововилив
•Вміст кисню/дифузія
•Обсяг лівого шлуночка
•Судинорухома реакція
•Товщина стінки
•Коронарний спазм

Стабільна і нестабільна стенокардія

Атеросклероз не є осередковим ураженням, але в цілому поширеним, що найчастіше створює чимале навантаження під час відсутності значних метастазів.11 Уразливі бляшки часто лише злегка заважають і приховані ангіографічно.11 
В ангіографічному дослідженні за участю 110 пацієнтів з стабільною або нестабільною стенокардією ураження коронарних артерій були розподілені морфологічно на 4 типи: (1) концентричний з гладкими межами, (2) ексцентричний з гладкими межами і широкою шиєю, (3) ексцентричний з опуклою геометрією і нерівномірно зубчастими межами, або (4) з численними нерівностями контуру (рис 1).10

Малюнок 1. Зображення 4-х морфологічних типів  коронарних метастазів. Зображення адаптовано з Lambert CR. Патофізіологія стабільної стенокардії. Cardiol Clin. 1991;9(1):1-1010

Метастази третього і четвертого типу були знайдені тільки у 18% пацієнтів зі стабільною стенокардією; проте, вони траплялися у 56% пацієнтів з нестабільною стенокардією. Ця різниця свідчить про те, що стабільна стенокардія, як правило, пов'язана зі стійкими коронарними стенозами і важкою обструкцією, а не вразливими бляшками, схильними до розриву, внутрішньостінковими крововиливами, або тромбами, які більш характерні для нестійкої хвороби. 10

Нестабільна стенокардія/ ІМ без елевації сегмента ST

Нестабільна стенокардія/ІМ без елевації сегмента ST найчастіше трапляється, коли тромб утворюється на неоклюзійній атеросклеротичній бляшці, звужуючи коронарну артерію і зменшуючи перфузію міокарда. Коли відбувається розрив бляшки або її порушення, то, як вважають, генеруються мікроемболи, які часто викликають вивільнення міокардіальних біомаркерів. Порушення бляшки найбільш часто є результатом  запалення артерій, яке може бути неінфекційним або інфекційним. Інші можливі причини нестабільної стенокардії/ІМ без елевації сегмента ST включають9:

• Оклюзійний тромб (як правило, при колатеральних судинах)

• Динамічна обструкція (викликається вазоспазмом або мікросудинною дисфункцією)

•Прогресивний атеросклероз або рестеноз після черезшкірних коронарних втручань

•Розсічення коронарної артерії (як може статися після народження дитини)
 
•Нестабільна стенокардія другорядна по відношенню до підвищених потреб міокарда в кисні (наприклад, викликана лихоманкою, тахікардією, або тиреотоксикозом), зниженого коронарного кровотоку (як це відбувається з гіпотонією), або зниженим потраплянням кисню до міокарда (наприклад, викликана анемією або гіпоксією)

 

Епідеміологія

 

Найостанніші дані Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) оцінюють поширеність стенокардії у всьому світі приблизно у 54 млн, з розподілом по регіонах наступним чином як в таблиці 2.12

Таблиця 2. Поширеність стенокардії у всьому світі за регіонами ВООЗ12

Регіон ВООЗa

Поширеність (мільйони)

Африка

2.0

Америки

6.3

Східне Середземномор’я

4.1

Європа

17.2

Південно-Східна Азія

16.0

Західна частина Тихого океану

8.2

ВООЗ=Всесвітня організація охорони здоров’я

aПовний перелік країн, включених в кожному регіоні можна знайти на http://www.who.int/about/regions/en/.

Згідно з дослідженням Глобального тягаря хвороб 2010 г. (ГТХ 2010), поширеність стандартизованої за віком стенокардії знаходиться в межах між 1990 і 2010 років, результати отримано з 90 країн і 18 регіонів ГТХ 2010 , скоротилося з 21,9 до 20,3 на 100000 у чоловіків і з 17,7 до 15,9 на 100000 у жінок. В Австралазії, Західній Європі та Північній Америці поширеність знизилася принаймні на 5 процентних пунктів у чоловіків і майже на 4 процентних пункти у жінок.13 Через дефініційні невідповідності і неуспіх декількох національних досліджень стосовно повідомлень про нестабільну стенокардію, в цих цифрах фіксуються тільки дані стабільної стенокардії; дані нестабільної стенокардії були зареєстровані в категоріях або несмертельного гострого ІМ або смерті від ІХС.13 
      
У більшості регіонів, захворюваність на ІХС і смертність знизилася, але глобальний тягар ІХС зріс разом з ростом і старінням населенія.13 Інвалідність, пов’язана з ІХС, була найбільшою у Східній Європі та Центральній Азії (Рисунок 2), причому головним фактором була стабільна стенокардія (Рисунок 3).13
      
Зростання глобального тягаря ІХС і великий внесок стенокардії в роки, прожиті з інвалідністю, підкреслюють важливість якості життя як еталону суспільного здоров’я.13 Хоча захворюваність гострим інфарктом міокарда висока у багатьох регіонах, ГТХ 2010 виявив, що захворюваність на стенокардію є вищою, ніж  несмертельним гострим інфарктом міокарда, так як, за відсутності стенокардії або серцевої недостатності, симптоми гострого ІМ рідко тривають більше 30 днів.13

Малюнок 2. Роки, прожиті з інвалідністю, обумовленою ІХС на населення в 100000 в 21 регіоні дослідження ГТХ 2010. Зображення з Moran AE, et al. Глобальна захворюваність ішемічної хвороби серця в 1990 і 2010 роках: дослідження Глобального тягаря хвороб 2010. Circulation. 2014;129(14):1493-1501.13

Малюнок 3. Вклад стенокардії та ішемічної серцевої недостатності  у роки, прожиті з фізичною неспроможністю після ІХС у 21 регіоні дослідження ГТХ 2010, за даними статей.13

    Профілактичні препарати, такі як антиагреганти, бета-блокатори, інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту (АКФ), блокатори ангіотензин-рецепторів (БАР) і статини, є стовпами в лікуванні ІХС, але вони недостатньо використовуються у всьому світі, особливо в сільських регіонах з нижчим доходом.14 Перспективне Міське і Сільське Епідеміологічне (PURE) дослідження, яке включило 153,996 дорослих з 628 міських і сільських громад в 17 країнах з доходом, що класифікується як високий (3), вище середнього (7), нижче середнього ( 3) або низький (4), показало, що менше 20% пацієнтів з ІХС, які живуть в регіонах з низьким рівнем доходу, використовували профілактичну терапію. Використання було також неадекватним серед пацієнтів з ІХС, які живуть в країнах з доходом нижче середнього, вище середнього, а також з високим рівнем доходів, 30,7%, 54,9% і 88,8%, відповідно.14
      
У Сполучених Штатах дослідили, що загальна поширеність стабільної стенокардії 7,8 млн (3,2%), а також захворюваність 565,000. Показники поширеності та захворюваності за результатами статей, відповідно, 3,7 млн (3,3%) і 370,000 для чоловіків, і 4,1 млн (3,2%) і 195,000 для жінок, хоча поширеність за віком серед американців від 40 до 74 є вищою серед жінок, ніж серед чоловіків.5 Близько 18% ІМ передує багаторічна стабільна стенокардія.5     
    У 2010 році діагноз ГКС (гострий коронарний синдром), який охоплює нестабільну стенокардію, склав більш 1,14 мільйона госпіталізацій, вклюяав приблизно 57% чоловіків. Ізольована нестабільна стенокардія (без інфаркту міокарда) включає 322,000 від загального числа діагнозів ГКС, а в 6000 випадках пацієнтам поставили діагноз нестабільна стенокардія і гострий ІM.5 Частка випадків ГКС (ІМ з елевацією сегмента ST), коливається в широких межах, в залежності від віку популяції пацієнтів і використаних методів спостереження, але при ГКС, ІМ з елевацією сегмента ST є значно рідшим, ніж ІМ без елевації сегмента ST (зниження з 47% випадків ГКС в 1999 році до трохи менше 23% випадків в 2008).5

 

Рекомендації щодо лікування і свідчення користі

 

Взявши до уваги лікування дорослих зі стабільною відомою або можливою ІХС, такими як недавно діагностована стабільна стенокардія або такі симптоми, як задишка, були розроблені наступні рекомендації:

•  Рекомендації 2012 ФАКК/АКА/АКТ/ААТХ/АМПСЗ/ССАІ/СТХ  для діагностики та лікування пацієнтів із стабільною ішемічною хворобою серця: Звіт Фонду Американської кардіологічної колегії/Цільова група Американської кардіологічної асоціації з практичних рекомендацій і Американський коледж терапевтів, Американська асоціація торакальної хірургії, Асоціація медичних сестер з профілактики серцево-судинних захворювань, Спільнота серцево-судинної ангіографії та інтервенційних втручань, і Спільнота торакальних хірургів15
• 2013 посібник з лікування стабільної ішемічної хвороби серця Європейської спільноти кардіологів: Цільова група з лікування стабільної ішемічної хвороби серця Європейського товариства кардіології16
• Клінічні рекомендації CG126 з лікування стабільної стенокардії: Національний інститут клінічної майстерності17
• Національний кардіологічний фонд Австралії. Рекомендації з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії у дорослих – 201618

Нестабільна стенокардія/ІМ без елевації сегмента ST розглядається в додаткових рекомендаціях, обговорених нижче.

Стабільна стенокардія

ФАКК/АКА/АКТ/ААТХ/АМПСЗ/ССАІ/СТХ визначають мету лікування у подовженні максимальної тривалості виживання і швидкому звільненні від стенокардичного болю, що дозволяє повернутися до нормальної діяльності, в той час ЄСК описує лікування спрямоване на полегшення симптомів і запобігання серцево-судинних захворювань,  рекомендації НІКМ підкреслюють необхідність допомоги пацієнтам у розвитку навичок самоуправління.15,16,17 Всі 3 рекомендації, однак, включають зміну способу життя та медикаментозну терапію для запобігання небажаних захворювань, полегшення симптомів і зменшення супутніх факторів ризику розвитку ССЗ, що відображає загальну згоду в декількох районах (таблиця 3).

Таблиця 3. Ключові рекомендації

Лікування

Клас/Рівеньa

Нітрогліцерин сублінгвальний або спрей 15,16

·Для негайного полегшення (ФАКК, ЄСК)

 

I/B

 

Терапія антиагрегантами

·Аспірин ≥75 мг/сут (ФАКК, ЄСК, НІКМ);15,16,17 за ФАКК: доза 75 до 162 мг/сут

 

I/A

 

Терапія антиагрегантами

·Якщо аспірин протипоказаний,  застосовується клопідогрель (ФАКК, ЄСК)15,16

 

I/B

 

Бета-блокатори і / або БКК (блокатор кальцієвих каналів)

·Першочергове лікування стенокардії / ішемії (ФАКК, ЄСК, НІКМ, НКФА);15,16,17,18 за ФАКК: бета-блокатори як початкова терапія для полегшення симптомів і, якщо немає достатнього полегшення, БКК або довгодіючі нітрати можуть бути використані в поєднанні з бета-блокаторами; якщо бета-блокатори протипоказані або не переносяться добре, БКК або довгодіючі нітрати можуть бути заміщені; за НІКМ: При об'єднанні бета-блокаторів з БКК, використовуйте БКК дигідропіридинового ряду.

 

I/A (ЕСК) I/B (ФАКК)

II(НІКМ)

 

Терапія бета-блокаторами

·Для пацієнтів з систолічною дисфункцією ЛШ (фракція викиду ≤40%), серцевою недостатністю або попереднім ІМ з обмеженим використанням карведилолу, сукцината бета-блокаторів або бета-блокаторів, які, як було показано, зменшують ризик смерті і повторного ІМ (ФАКК)15

 

I/A

Терапія бета-блокаторами15

·Протягом 3 років після інфаркту міокарда або ГКС у всіх пацієнтів без протипоказань і нормальної ЛШН (ФАКК)

 

I/B

 

Терапія інгібітор АПФ

·Для всіх пацієнтів з гіпертонією, серцевою недостатністю, або діабетом (ФАКК, ЄСК, НІКМ); 15,16,17 за ФАКК: рекомендація виконується при серцевій недостатності, пов'язаній з фракцією викиду лівого шлуночка ≤40%, і для пацієнтів з ХНН; якщо інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту)протипоказані, може бути використана терапія БРА (блокатор рецепторів ангіотензина)

 

I/A

ІАПФ, бета-блокатори,  і БКК18

·Для пацієнтів з історією ІМ, інгібітори АПФ і бета-блокатори рекомендуються для лікування артеріальної гіпертензії і вторинної профілактики
·Бета-блокатори або блокатори кальцієвих каналів рекомендуються для пацієнтів з симптомами стенокардії

          

II

 

  II

Гіперліпідемія15,16,17

·Терапія статинами (ФАКК, ЄСК, НІКМ)

 

I/A

Гіпертензіяb

·Зниження АТ до ≤140 / 90 мм рт.ст. (ФАКК, ЄСК); за ФАКК: антигіпертензивна лікарська терапія, яка може включати інгібітори АПФ, бета-блокатори, тіазидні діуретики або БКК, на основі характеристик пацієнта (клас I, рівень В); 15 за ЄСК: підтримання АТ на рівні 130-139 / 80-85 мм Hg, або у пацієнтів з цукровим діабетом при <140/85 мм Hg16

 

I/A

Протигрипозна вакцина (ФАКК, ЄСК)15,16

         I/B

Лікарі, Американська асоціація торакальної хірургії, Асоціація медичних сестер з профілактики серцево-судинних захворювань, Спільнота серцево-судинної ангіографії та інтервенційних втручань, і Спільнота торакальних хірургів    ГКС=гострий коронарний синдром; АПФ=aнгіотензин перетворюючий фермент; БРА=блокатор рецепторів ангіотензина; АТ=артеріальний тиск; БКК=блокатор кальцієвих каналів; ЄСК= Європейська спілка кардіології; ФЛШ=функція лівого шлуночка.

aКлас і рівень базуються на визначеннях ФАКК/АКА/АКТ/ААТХ/АМПСЗ/ССАІ/СТХ , якщо не вказано інше. bЗа НІКМ CG126: лікування гіпертонічної хвороби відповідно до НІКМ CG127; http://www.nice.org.uk/guidance/CG12717
 
При ішемічній хворобі серця включаючи інфаркт міокарда і стенокардію, ефективними гіпотензивними препаратами для ремоделювання є ІАПФ або БРА і бета-блокатори (крім окспренолол, піндолол). Однак ІАПФ і БРА можуть мати істотні відмінності в їх ефективності, тому вони не є взаємозамінними в деяких клінічних умовах.18
У дослідженні, в якому аналізується вплив 5 основних класів препаратів (тіазидні діуретики, БКК, ІAПФ, БРА) в серцево-судинної захворюваності та смертності, показано, що інгібітори АПФ знижують частоту розвитку інфаркту міокарда в порівнянні з бета-блокаторами.18 Комбінація ІAПФ або БРА з бета-блокаторами рекомендується після ІМ.18 
З огляду на важливе значення, що надається терапії статинами для вторинної профілактики ГКС, АКК / ААС і НІКМ згодом видали наступні рекомендації, спрямовані на використання:

• 2013 рекомендації АКК/АКА стосовно лікування підвищеного рівня холестерину в крові для зниження атеросклеротичного серцево-судинного ризику у дорослих: звіт Американської кардіологічної колегії/Цільової група Американської кардіологічної асоціації з практичних рекомендацій19

• клінічні рекомендації НІКМ. Зміна ліпіда: оцінка ризику і зміна рівня ліпідів в крові для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань (CG 181)20

На основі систематичного огляду рандомізованих клінічних випробувань, рекомендації ACC / AКA описують послідовні переваги, пов'язані з терапією статинами у зниженні серцево-судинних захворювань спричинених атеросклерозом для груп пацієнтів початкової і середньої профілактики, за виключенням зниження виникнення серцево-судинних захворювань не атеросклеротичного генезу, коли терапія статинами була ініційована у тих, у кого була серцева недостатність II-IV класу за Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією або тих, хто отримує підтримуючий гемодіаліз.19 Група експертів знайшла поширені і послідовні докази, що підтверджують користь застосування терапії статинами для профілактики атеросклеротичних серцево-судинних захворювань у багатьох осіб з підвищеним ризиком, які не мають серцевої недостатності II-IV класу за Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією, та які не отримували гемодіаліз.19 До хворих з клінічними атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, в тому числі з ГКС, історією ІМ, стабільною або нестабільною стенокардією, коронарною або іншою артеріальною реваскуляризацією, інсультом, транзиторною ішемічною атакою, або захворюванням периферичних артерій, слід застосовувати терапію статинами з високою інтенсивністю.19 Ця рекомендація не залежить від рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності (LDL-C).19 Нестатини не рекомендуються для запобігання серцево-судинних захворювань в зв'язку з відсутністю клінічних переваг, продемонстрованих в рандомізованих контрольованих випробуваннях.19
    
НІКМ рекомендує запропонувати пацієнтам аторвастатин 20 мг для первинної профілактики серцево-судинних захворювань, якщо вони мають 10% або більше 10-річного ризику розвитку ССЗ за оцінюванням QRISK2.20 Крім того, вони пропонують пацієнтам з відомими серцево-судинними захворюваннями починати терапію статинами з 80 мг аторвастатину, окрім того лікування та вторинну профілактику не слід відкладати до моменту виникнення факторамів ризику.20
    
Сукупність доказів, що підтверджують використання бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів і довгодіючих нітратів при лікуванні стабільної стенокардії, охоплює більше 2-х десятиліть. Всі ці препарати продемонстрували аналогічну антиангінальну ефективність і мають довгу історію безпеки і переносимості препаратів. Крім того, дані, що підтверджують застосування статинів для вторинної профілактики ГКС, накопичувалися протягом більше десяти років. (Таблиця 4).

Таблиця 4. Короткий виклад доказів, що підтверджують користь лікування у хворих на стенокардію

Дослідники

Модель

Результати

Boberg et al, 199221

Річне,  рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване в паралельних группах, дослідження, в якому порівнювалися бета-1 селективний частковий агоніст, бета-блокатор з бета-1 селективним антагоністом, бета-блокатор, в 173 пацієнтів середнього віку зі стабільною стенокардією
·Немає суттєвої різниці в частоті стенокардії, споживанні нітратів  або виконання вправ, але пульс у стані спокою і АТ були значно нижчими у пацієнтів, які отримували бета-блокатор; бета-блокатор часткового агоніста був пов'язаний з меншою кількістю  повідомлених несприятливих реакцій

Ryden, 199222

·Рандомізоване, подвійне сліпе, перехресне дослідження; 114 пацієнтів зі стабільною стенокардією, яким призначено 4-тижневе лікування з кожним з 2-х препаратів: бета-блокатор, 200 мг, і селективний блокатор рецепторів бета-1, бета-блокаторів, 200 мг, з велоергометрією, що проводиться в кінці кожного періоду лікування
·Бета-блокатор був пов'язаний з більш високим пульсом у стані спокою, САТ і ДАТ
·Під час фізичних вправ, однак, частота серцевих скорочень і показники АТ виросли на декілька, незначних пунктів для обох препаратів; немає суттєвої різниці в силі болю в грудній клітці, втомі або задишці між 2 препаратами, що вказує на ефективність витривалості до фізичного навантаження,  аналогічну для обох препаратів

Frishman et al, 199123

·Міжнародне багатоцентрове, з введенням плацебо, активним контролем, подвійне сліпе, рандомізоване, з ефектом титрування дослідження; 140 пацієнтів зі стабільною стенокардією, викликаною виконанням вправ в порівнянні з селективним частковим бета- 1 селективним блокатором адренорецепторів, бета-блокатором, з неселективним бета-блокатором
·Обидва препарати покращили витривалість до фізичного навантаження, значно зменшуючи подвійне відтворення, і порівняно знизили захворюваність стенокардією і  споживання нітрогліцерину
·Обидва препарати мали подібні ефекти на АТ і добре переносилися, але бета-блокатор був пов'язаний зі значно нижчим пульсом у стані спокою і більш високою частотою брадикардії
·Висновок: один раз в день бета-блокатор був настільки ж ефективний, як два рази на день бета-блокатор при лікуванні стабільної стенокардії

Deanfield et al,199424

10-тижневе, подвійне сліпе, рандомізоване дослідження, в якому оцінювалася ефективність БКК 5 мг один раз на день (збільшена до 10 мг один раз на день протягом 4 тижнів) в порівнянні з плацебо у пацієнтів зі стабільною, хронічною стенокардіїєю(щонайменше 3 випадки стенокардії на тиждень), не менше 4 епізодів ішемії міокарда, або докази тривалої ішемії на ЕКГ, 60% з яких вже отримували супутню терапію бета- блокатором

·Додавання БКК на тлі медикаментозної терапії значно знижує частота захворюваності ІМ у порівнянні з плацебо, як виміряно за допомогою амбулаторного моніторування ЕКГ
·БКК значно знизило частоту ішемічних ускладнень і тяжкість ішемії під час нападів стенокардії в порівнянні з плацебо
·Протягом 10-го тижня випробувань 79% пацієнтів, які отримували терапію БКК, повідомили про значно менше нападів стенокардії в порівнянні з 59% пацієнтів, що приймали плацебо (Р =.0,001)
·Щотижневе використання нітратів з БКК було значно зниженим в порівнянні з плацебо (67% проти 22%, Р=.0,0006)
·Пацієнти, які приймали БКК, повідомили про значно більш виражене покращення в їх здатності виконувати звичайні фізичні навантаження, ніж хворі, які лікувалися плацебо

Heidenreich et al, 199925

·Мета-аналіз 90 рандомізованих або перехресних досліджень, які порівнюють бета-блокатори, БКК і довгодіючі нітрати на частоту серцевої смерті, інфаркту міокарда, призупинив дослідження  через несприятливі реакції, стенокардію, використання нітрогліцерину і витривалість до фізичного навантаження у пацієнтів зі стабільною стенокардією
·Показники серцевої смерті і ІМ достовірно не відрізнялися між бета-блокаторами і БКК
·Бета-блокатори були пов'язані з більш низькою щотижневою частотою стенокардії (Р =.05), в першу чергу в порівнянні з БКК, і були рідше припинені через НР (P<.001)
·Через те, що було занадто мало досліджень, які включалинітрати, ніяких висновків не можна було зробити про їх порівняльну ефективність

НР = несприятливі реакції; АТ = артеріальний тиск; ІХС = ішемічна хвороба серця; БКК = блокатор кальцієвих каналів; ССЗ = серцево-судинне захворювання; ДАТ = діастолічний АТ; ДІ = довірчий інтервал; ВР = високий ризик; ХЛНЩ = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; IМ = інфаркт міокарда; САТ = систолічний АТ; ТІА = транзиторна ішемічна атака

Нестабільна стенокардія

Глобальне багатоцентрове дослідження зі зменшення ішемії міокарду за допомогою агресивного зниження рівня холестерину (ЗІМАЗХ) випадковим чином визначило 3086 дорослих пацієнтів, які були госпіталізовані з приводу нестабільної стенокардії або Q-неутворюючого гострого інфаркту міокарда і повинні приймати або статини 80 мг / добу або плацебо, починаючи від 24 до 96 годин після госпіталізації.26 Всі пацієнти дослідження мали загальний рівень холестерину ≤270 мг/дл.26 Первинні кінцеві точки (смерть, нефатальний гострий ІМ, зупинка серця з легеневою реанімацією, або рецидивна симптоматична ішемія міокарда з об'єктивними ознаками, яка вимагає екстрену повторну госпіталізацію) відбулися в 228 (14,8%) пацієнтів, які отримували статини і 269 (17,4%) пацієнтів, які отримували плацебо.26 У порівнянні з групою плацебо, пацієнти, що приймали статини, мали більш низький ризик розвитку симптоматичної ішемії, що потребує повторної госпіталізації (6,2% проти 8,4%; ЧД = 0,74; 95% ДІ , 0.57-0.95) і значно менше інсультів (12 проти 24, Р=.045).26 При рандомізації (безвибірковий метод) основна група і група плацебо мали середній рівень ХЛНЩ 124 мг/дл. До кінця 16-тижневого дослідження, середній рівень ХЛНЩ в групі статинів знизився на 40% до 72 мг/дл, в той час як в групі плацебо цей показник виріс на 12% до 135 мг/дл.26 
У дослідженні Aggressive Lipid-Lowering Initiation Abates New Cardiac Events (ALLIANCE) понад 2400 пацієнтам з гіперліпідемією призначали або високі дози статину (з метою ХДНЩ <80 мг/дл або при максимальному дозуванні 80 мг/добу) або звичайну медичну допомогу (будь-яке лікування, яке було визнано лікарем доцільним).27 Пацієнтами були дорослі чоловіки і жінки з відомою ішемічною хворобою серця, яка визначалася як історія гострого інфаркту міокарда (> 3 місяців до скринінгу), черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (> 6 місяців до скринінгу), аортокоронарне шунтування (> 3 місяців до скринінгу) або нестабільна стенокардія (> 3 місяців до скринінгу). Первинною кінцевою точкою був час до першого серцево-судинного захворювання, який визначається як серцева смерть, нефатальний інфаркт міокарда, реанімована зупинка серця, серцева реваскуляризація або нестабільна стенокардія, що вимагає госпіталізації.27 По завершенні дослідження (середній період спостереження 51,5 місяців), пацієнти в групі лікування статинами високих доз мали значно нижчий рівень загального холестерину і ХДНЩ, значно нижчий рівень ризику першої серцево-судинної захворюваності 17,1%, а також значно нижчий рівень нефатального ІМ 47,4% у порівнянні зі звичайною групою.27 Комбінована частота нефатального ІМ і серцевої смерті була значно менша 42,6% у пацієнтів, які отримували статини високими дозами в порівнянні з тими, хто отримував звичайну медичну допомогу (P=.0001).27

2012 ФАКК / АКА зібрані і оновлені, включені в рекомендації 2007 ФАКК / АКА для лікування пацієнтів з нестабільною стенокардією / ІМ без елевації ST-сегменту з метою покращення якості догляду.28 Два основних аспекти рекомендацій є включення прасугрела і нових рекомендацій з використання тікагрелора (таблиця 5).29 

Таблиця 5. Основні зміни в рекомендаціях ФАКК / AКA для лікування НС / ІМ без елевації ST-сегменту28

Зміни в рекомендаціях ФАКК / AКA

Клас/Рівень

·Подвійну антиагрегантну терапію, включаючи аспірин і додатковий антиагрегант, слід назначати пацієнтам, які мають визначену нестабільну стенокардію / ІМ без елевації ST-сегменту або знаходяться в середовищі з високим ризиком і через це мають отримати початкову івазивну процедуру.28

I/A

·Другий антиагрегант повинен бути або клопідогрель (рівень B), тікагрелор (рівень B), або IV глікопротеїн (ГП) інгібітор IIb / IIIa, такі як ептіфібатід або тірофібан (рівень А)28

I/B і A

·Перед коронарно. ангіографією; IV ГП IIb / IIIa, інгібітор (рівень А), клопідогрель (рівень B), або тікагрелор (рівень B) повинен бути доданий до терапії аспірин-антикоагулянт.28

I/A і B

·Перед черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ) режим інгібітора рецептора повинен бути введений, або клопідогрель 600 мг як можна раніше, до або під час процедури (рівень B); прасугрель 60 мг введений не пізніше, ніж через 1 годину після ЧКВ, або як тільки визначили коронарну анатомію і вирішили продовжити ЧКВ (рівень В); або тікагрелор 180 мг слід ввести якомога раніше, до або під час ЧКВ (рівень В) 28

I/B

·Протягом щонайменше12 місяців до ЧКВ хворі з нестабільною стенокардією / ІМ без елевації ST-сегменту повинні приймати або клопідогрель 75 мг /ут, прасугрелт 10 мг / сут, або тікагрелор, 90 мг два рази на день (рівень В); якщо захворюваність через кровотечі переважає потенційні вигоди, то слід розглянути питання про якнайшвидше припинення (рівень С)28

I/B і C

·Якщо пацієнт приймає P2Y12 і планує пройти аортокоронарне шунтування, препарат повинен бути припинений задовго до хірургії, щоб ефект антиагреганту розсіявся (рівень В), тобто, щонайменше за 5 днів до клопідогрелю (рівень B) або тікагрелору (рівень С) і за 7 днів до прасугрела (рівень С) – або існує необхідність хірургічного втручання або користь препарату переважує ризик потенційної кровотечі (C)28

I/B і C

·Прасугрел не повинен використовуватися в НС / ІМ без елевації ST-сегменту, якщо пацієнти мають історію інсульту або напад транзиторної ішемії

III/B

Стенокардія, одна з перших ознак, яка найбільше наштовхує на думку про  ІХС, також є однією з найбільш важливих для виявлення і лікування. У дослідженні більш ніж 2000 чоловік, всі з яких мали нормальні значення ЕКГ з навантаженням і без болю при навантаженні, 68 можливо мали стенокардію на основі відповідей на опитувальник про стенокардію ВООЗ і на 26-річний період спостереження значно вищим є рівень смертності  від серцево-судинних захворювань, частота аортокоронарного шунтування і гострого інфаркту міокарда.30 Ці результати підкреслюють значення ранньої діагностики і лікування.
Рекомендації 2015 ЄСК стосовно гострого коронарного синдрому (ГКС) без стійкої елевації ST-сегменту включили рекомендації з довгострокової ліпідмодифікуючої терапії. Статини залишаються препаратами першого вибору при дисліпідемії.31 Високоінтенсивну терапію статинами (схеми лікування статинами, які знижують рівень холестерину ХДНЩ на ~ 50%) слід застосовувати якомога раніше після госпіталізації у всіх хворих ГКС без стійкої елевації ST-сегменту (клас I, рівень А). Інтенсивність терапії статинами повинна бути збільшена у пацієнтів, які отримують останню низької або помірної інтенсивності. Застосування нестатину слід розглядати тільки у пацієнтів з ХДНЩ≥70 мг / дл (≥1.8 ммоль / л), незважаючи на максимально переносиму дозу статину (клас IIa, рівень В).  

WUKLIP2616090

 

Література

 

1. Mathers C, Truelsen T, Begg S, Satoh T. Global burden of ischaemic heart disease in the year 2000. http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_ischaemicheartdisease.pdf. Accessed August 8, 2014

2. Poole-Wilson PA, Voko Z, Kirwan B-A, et al, for the ACTION investigators. Clinical course of isolated stable angina due to coronary heart disease. Eur Heart J. 2007;28(16):1928-1935.

3. Trost JC, Lange RA. Treatment of acute coronary syndrome: Part 1: Non-ST-segment acute coronary syndrome. Crit Care Med. 2011;39(10):2346-2353.

4. Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N. Unrecognized myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics, and the prognostic role of angina pectoris. The Reykjavik Study. Ann Intern Med. 1995;122(2):96-102.

5. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics−−2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(3):e28-e292.

6. Henderson RA, Timmis AD. Almanac 2011: stable coronary artery disease. An editorial overview of selected research that has driven recent advances in clinical cardiology. Heart. 2011;97(19):1552-1559.

7. Buckley B, Murphy AW. Do patients with angina alone have a more benign prognosis than patients with a history of acute myocardial infarction, revascularisation or both? Findings from a community cohort study. Heart. 2009;95:461-467. [2009a]

8. Buckley BS, Simpson CR, McLemon DJ, Murphy AW, Hannaford PC. Five year prognosis in patients with angina identified in primary care: incident cohort study. BMJ. 2009;339:b3058. [2009b]

9. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011;10;57(19):e215-e367.

10. Lambert CR. Pathophysiology of stable angina pectoris. Cardiology Clinics. 1991;9(1):1-10.

11. Orsini E, Zito GB. Matching pathophysiology and evidence-based medicine for optimal management of ischemic heart disease. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010;11(6):469-479.

12. World Health Organization. The global burden of disease 2004 update. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. Published 2008. Accessed August 15, 2014.

13. Moran AE, Forouzanfar MH, Roth GA, et al. The global burden of ischemic heart disease in 1990 and 2010: the Global Burden of Disease 2010 Study, Circulation. 2014;129:1493-1501.

14. Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011;378 (9798):1231-1243.

15. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-e164.

16. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

17. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Management of stable angina. NICE guidelines [CG126]. July 2011. http://www.nice.org.uk/guidance/CG126. Accessed September 28, 2014.

18. National Heart Foundation of Australia. Guideline for The Diagnosis and Management of Hypertension in Adults –2016. Australia; 2016:1-74.

19. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2014;129(25 suppl 2):S1-S45.

20. NICE. National Institute of Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE guidelines [CG 181]. July 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/CG181. Accessed September 24, 2014.

21. Boberg J, Larsen FF, Pehrsson SK. The effects of beta blockade with (beta blocker ) and without (atenolol) intrinsic sympathomimetic activity in stable angina pectoris. The Visacor Study Group. Clin Cardiol. 1992;15(8):591-595.

22. Ryden L. Efficacy of beta blocker  versus metoprolol in angina pectoris: report from a Swedish multicentre study of exercise tolerance. J Intern Med. 1992;231(1):7-11.

23. Frishman WH, Heiman M, Soberman J, Greenberg S, Eff J. Comparison of celiprolol and propranolol in stable angina pectoris. Celiprolol International Angina Study Group. Am J Cardiol. 1991;67(8):665-670.

24. Deanfield JE, Detry JM, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol. 1994;24(6):1460-1467.

25. Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA. 1999;281(20):1927-1936.

26. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al; Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(13):1711-8.

27. Koren MJ, Hunninghake DB; ALLIANCE Investigators. Clinical outcomes in managed-care patients with coronary heart disease treated aggressively in lipid-lowering disease management clinics: the ALLIANCE study. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(9):1772-1779.

28. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(23):e179-e347.

29. Jneid H. The 2012 ACCF/AHA focused update of the unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI) Guideline: a critical appraisal. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2012;8(3):26-30.

30.Bodegard J, Erikssen G, Bjornholt JV, Thelle D, Erikssen J. Possible angina detected by the WHO angina questionnaire in apparently healthy men with a normal exercise ECG: coronary heart disease or not? A 26 year follow up study. Heart. 2004 Jun;90(6):627-632.

31. Authors/Task Force Members, Roffi M, Patrono C, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320.