Skip directly to content

Захворювання периферичних артерій (ЗПА) і Серцево-судинні захворювання

Вступ

Харчування/Ожиріння

Епідеміологія

Рекомендації

Доказовість лікування

Висновки

Література

.

 

Захворювання периферичних артерій (ЗПА), загальний прояв системного атеросклерозу, характеризується зниженням кровотоку в кінцівках, що іноді викликає біль під час навантаження. ЗПА значно збільшує ризик серцево-судинних ускладнень, таких як інфаркт міокарда та інсульт, і тому вважається еквівалентом ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ). ЗПА також пов'язане з кардіоренальним континуумом [взаємодія між серцево-судинними захворюваннями і захворюванням нирок], так як пацієнти з хронічним захворюванням нирок схильні до підвищеного ризику ЗПА, і ЗПА є супутнім захворюванням до 15% пацієнтів на діалізі.

 Фактори ризику, такі як вік, цукровий діабет, паління, дисліпідемія та гіпертензія, беруть участь в виникненні і прискоренні атеросклерозу і ЗПА. Поширеність ЗПА збільшується з віком, від незвичайного розладу у людей молодше 40 (показники поширеності близько 2% -4,5%), до загальної проблеми, яка зачіпає 1 з 10 пацієнтів у 70 років і 1 з 6 пацієнтів у 80 років. Комплексний план лікування включає в себе зміну способу життя (наприклад, відмова від паління, дієта, фізичні вправи) та фармакотерапію (наприклад, статини, антиагреганти, гіпотензивні), щоб зменшити ризик розвитку серцево-судинних захворювань і поліпшити симптоми ЗПА.

 Ця пам’ятка стосується патофізіології ЗПА, епідеміології, рекомендації з лікування, а також зв'язку між ЗПА і серцево-судинних захворювань, гіпертонією, гіперхолестеринемією і цукровим діабетом 2-го типу.

 

Вступ

 

До захворювань периферичних артерій (ЗПА) відносяться прогресивний атеросклеротичний стеноз або оклюзії артерій, які несуть кров до живота, таза і нижніх кінцівок.1,2 Відкладення бляшок (жирів, холестерину та інших речовин) в цих артеріях поступово роблять стіни артерій твордими і обмежують приплив крові (рис 1), часто запускаючи симптоми, такі як виснажливий біль і спазми при ходьбі і навантаженні.2,3 ЗПА також значно збільшує ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ), включаючи інфаркт міокарда (ІМ) та інсульт.1 Раннє виявлення і своєчасне лікування мають важливе значення для зниження ризику ампутації, інфаркту міокарда, інсульту і смерті.2

Малюнок 1. Частина А показує нормальну артерію нормального кровотоку. Частина B показує артерії зі створенням бляшок, які частково блокують кровотік.4

 

 

Клінічні прояви

 

Класичний симптом, пов'язаний з більш нижніми кінцівками ЗПА, є кульгавість.5 Кульгавість виникає внаслідок м'язових спазмів у литках (або іноді у стегнах або сідницях), що змінює ходу пацієнта після ходьби на відтворювану відстань на горизонтальній поверхні.5 Пацієнти можуть описати свої симптоми в більш загальному сенсі, як "втома" або "біль" (а не "судома"), а лікар повинен відрізняти симптоми ЗПА від тих, які можуть мати ортопедичну або неврологічну причину.5 Артеріальна кульгавість, як правило, вимагає, щоб пацієнт зупинився, але він в змозі стояти на ногах без необхідності сидіти, вигинатися або спиратися; необхідність сидіти або спиратися на предмет, таким чином, згинаючи хребет, щоб отримати полегшення, вказує на ортопедичну причину, таку як стеноз хребетного каналу, хоча це не конкретно.5 Через те, що кульгавість від ЗПА швидко проходить після відпочинку, її можна назвати «переміжна кульгавість."6

 

Хоча існують і інші судинні умови, які вказують на переміжну кульгавість, ця вважається відмітною ознакою ЗПА і часто викликає діагностичне тестування кістково-плечового індексу (КПI), який являє собою відношення кісткового і плечового систолічного тиску.1,2 КПI від 1,0 до 1,4, як правило, вважається нормальним, тоді як КПI менше 0,9 вважається ненормальним і вказує на ЗПА.7 Показано, що низький КПІ є незалежним провісником збільшення смертності в цілому, і ССЗ і смертності, зокрема.1

 

Тільки близько 10% -35% пацієнтів з ЗПА мають симптоми переміжної кульгавості. 1,2,6 Пацієнти можуть замість цього мати симптоми, такі як атиповий біль в ногах (не трапляється при послідовній ходьбі і вимагає більшечасу для відпочинку), біль в спокої, ішемічні виразки, гангрени, або жодних симптомів взагалі.1 Через різноманітні прояви і неспецифічні симптоми ЗПА залишається рідко діагностованим і відповідно лікується неоптимально.6 Покладаючись тільки на класичні симптоми переміжної кульгавості, щоб викликати діагностичне тестування, можна включити і хворобу з невизначеним прогресом, збільшуючи ризик захворюваності і смертності.2

 

ЗАП і супутні захворювання

 

Пацієнти з ЗПА часто мають фактори ризику, пов’язані з  навколишнім середовищем, або кардіо-метаболічні, такі як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння і відсутність фізичної активності. Ці супутні захворювання, як вважають, роблять свій вклад в розвиток ЗПА.6 У великому перспективному дослідженні захворюваності протягом 25 років майже 45 000 чоловіків відкрито, що поєднання 4-х клінічних факторів ризику (паління, артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія і цукровий діабет 2 типу) сильно і незалежно один від одного пов'язане з ризиком підтвердженого клінічно значимого ЗПА.8

 Кожен з цих 4 факторів підвищує ризик розвитку ЗПА, навіть якщо вони тільки недавно були діагностовані, але куріння було особливо сильним фактором ризику, продовжуючи підвищувати ризик ЗПА навіть через 20 років після припинення.8 Насправді, куріння вважається єдиним найбільш важливим фактором ризику розвитку ЗПА. У порівнянні з некурцями, курці мають в 4 рази вищий ризик розвитку ЗПА, переживаючи більш ранній початок симптомів, більш важке прогресування захворювання і більш низьку частоту виживання.1

 Багато досліджень показали сильний зв'язок між гіпертензією та розвитком ЗПА. 50% - 90% хворих, як чоловіків, так і жінок, з артеріальною гіпертензією мають ЗПА, а у пацієнтів з артеріальною гіпертензією у 2.5- 4 рази більший ризик розвитку кульгавості.1

Було також показано, що гіперліпідемія безпосередньо впливає на ЗПА. У Фремінгемському дослідженні високий рівень холестерину підвищує ризик розвитку кульгавості у 2 рази.1 Інше дослідження показало, що гіперліпідемія збільшила ризик розвитку ЗПА на 10% на кожні 10 мг / дл підвищення загального холестерину.1

 Діабет також підвищує ризик розвитку ЗПА, від 1,5 до 4-х разів, а також підвищує ризик ССЗ та ранньої смертності.1 Цукровий діабет не тільки є фактором ризику розвитку ЗПА, він ускладнює діагностування ЗПА через набряк кісточок (погіршуючи вимір КПI), нейропатію (відсутність больових відчуттів) і середній кальциноз артерій.9 Дуже важливо перевірити хворих на ЗПА на цукровий діабет, оскільки це збільшує ризик для виразки стопи і погіршує результати тих, у кого вже є виразка стопи.9

Ризик ЗПА та ССЗ

Так як ЗПА є атеросклеротичною хворобою, то не дивно, що пацієнти з ЗПА піддаються високому ризику тих же ССЗ, при яких атеросклероз є відомим фактором ризику, як-от інфаркт міокарда, інсульт і смертність від усіх причин.6 Насправді пацієнти з ЗПА мають від 4 до 5 разів більше шансів померти від ССЗ, і від 2 до 3 разів більше шансів померти у найближчі 10 років у порівнянні зі здоровими особами.2,6

 

Патофізіологія

 

Як і при ішемічній хворобі серця (ІХС), найбільш частою причиною ЗПА є атеросклероз, складний процес, який включає ендотеліальну дисфункцію, ліпідні порушення, активацію тромбоцитів, тромбоз, окислювальний стрес, активацію гладкої мускулатури судин, зміни в позаклітинному матриксі, генетичні фактори і системне запалення, яке впливає на всі стадії.10,11 Фактори ризику, такі як вік, цукровий діабет, куріння, гіперліпідемія і гіпертонія, беруть участь в початку і прискоренні атеросклерозу.11

 

Найбільш ранні стадії атеросклерозу зустрічаються при артеріальних біфуркаціях, де змінюється кровотік під час проходження навколо точки розгалуження (Малюнок 2).11 Турбулентний кровотік може сприяти порушенню нормальних захисних механізмів артеріальної стінки.11 Інтима (внутрішній шар артеріальної стінки) складається з відносно непроникних ендотеліальних клітин, які блокують більшість клітин і рідини в крові від потрапляння до внутрішніх шарів стінки.12 Ця ендотеліальна поверхня можуть бути пошкоджена механічними силами (наприклад, гіпертонічною хворобою або сильним стресом), метаболічними факторами (наприклад, гіперліпідемією або цукровим діабетом), або імунозапальними процесами (наприклад, окислювальним стресом).12 Пошкодження ендотелію призводить до підвищення проникності, стимуляції експресії цитокінів та адгезії клітин з кровотоку, що призводить до поповнення мононуклеарними лейкоцитами.12 Дослідження показали, що порушення гемодинамічного потоку при артеріальних біфуркаціях може змінити форму ендотеліальних клітин, роблячи їх більш схильними до травм і збільшуючи проникність.13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Формування атеросклеротичних уражень в області біфуркації аорти. Однорідний ламінарний гемодинамічний кровоток змінюється у комплексний порушений неламінарний потік, з поділом потоку і рециркуляцією, в області артеріальної розгалуженості. Ендотеліальні клітини в цьому місці мають підвищену проникність для ліпопротеїнів низької щільності та інших біомакромолекул. (A) Щільність, внесення і накопичення ЛНЩ. (B) Обертання макрофага, активація, адгезія і перетворення. (C) Внесення лімфоцитів. (D), Міграція клітин гладких м'язів. (E) Атеросклеротичне ураження з фіброзним закупорюванням гладкої м'язової клітини і кальцифікації (фіброатерома).13

 

Загалом, атеросклеротичний процес можна розділити на 4 етапи11:

 

• Початок ураження
• Формування ліпідної смужки
• Розвиток фібропроліфератівної атероми [бляшка]
• Прогресивний розвиток ураження

 

 Ураження починається дисфункцією (проникністю) травмованого ендотелію, який відкриває стінки судини тромбоцитам, холестерину та іншим компонентам в крові, які викликають трансформацію клітин.14 Як показано на малюнку 3, коли ліпопротеїн низької щільності (ЛНЩ) холестерин і інші молекули проникають в стінку судини, моноцити відчувають місцеве запалення і прямують в цю область. Там вони диференціюються в макрофаги і поглинають ліпіди, стаючи "пінистими клітинами", які з'являються гістологічно, як ліпідна смужка.6 Ця жирова смужка складається з цих запальних клітин (моноцити, макрофаги, Т-клітини і В-клітини), а також з гладких м'язових клітин, які попрямували в цю область.11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Малюнок 3. (A) Артеріальні стінки мають 3 шари (інтима, медіа, адвентиція). (B) Моноцити починають прямувати до активованого ендотелію, переміщаючись в інтиму, дозріваючи в макрофаги, поглинаючи ліпіди і перетворюючись в пінисті клітини. (C) Прогресування уражень включає міграцію клітин гладких м'язів (КГМ) з медіа в інтиму, розростання КГМ і синтез позаклітинного матриксу макромолекул, таких як колаген, еластин і протеоглікани. Макрофаги і КГМ зазнають апоптоз (загибель клітин) всередині осередків ураження, позаклітинні ліпіди з мертвих клітин накопичуються в центральній області бляшок (ліпідне ядро). (D) Структура атеросклеротичної бляшки  порушується, тромбоцити вступають в контакт з матеріалом бляшки, з утворенням тромбів, які можуть перешкоджати кровотоку в просвіті судини.15

 

Фібропроліферативна атеросклеротична атерома (бляшка) бере свій початок з ліпідних смужок, коли пінисті клітини гинуть і випускають вміст ліпідів, а гладкі м'язові клітини проліферують, щоб сформувати волокнистий ковпачок на ядрі ліпіда і клітинний дебріс.6,11 Прогресивні ураження відображають тривале накопичення молекул холестерину, запальних клітин і клітин гладких м'язів.11 У міру зростання пошкодження бляшки, стінки артерії розширюються в прагненні зберегти потік крові. Але врешті-решт судина більше не може компенсувати, і ураження буде все більш застигати і звужувати артерію.6 Згодом фіброзна кришка також стає розтягнутою і тонкою; якщо її структура порушується, збільшується ризик тромбозу.10

 

Гемодинамічні ефекти в ЗПА

 

Атеросклероз викликає затвердіння і звуження артерій, що має істотний вплив на артеріальний тиск (АТ), опір і кровотік.14 Опір збільшується за рахунок більшого тертя об вужчу і твердішу стінку судини.14 Кровотік також порушується, позбавляючи клітини кисню і поживних речовин, надалі пошкоджуючи ендотелій і в кінцевому підсумку призводить до набряку тканин і некрозу.14

 

Клінічний ЗПА є наслідком цього зниження кровотоку кінцівок, а ступінь стенозу артерії є основним гемодинамічним фактором.12,14 Одна область стенозу рідко стає проблематичною поки закупорка артерії не перевищує 80%, але численний субкритичний стеноз може мати схожу гемодинамічну значущість.12

 

Під час фізичного навантаження потреба організму в насиченому киснем кровотоці збільшується. Зазвичай це викликає розширення кровоносних судин, щоб зменшити опір і підтримувати необхідний тиск, але у пацієнтів з ЗПА тільки фіксована кількість крові може бути доставлена в кінцівки через судинний стеноз.1

Коли компенсаторні механізми, такі як вазодилатація, розвиток колатеральних судин і анаеробний метаболізм, більше не є достатніми для задоволення потреби тканин в кисні, розвивається ішемія.14

 

 Більшість пацієнтів, які мають кульгавість (ішемічний біль, пов’язаний з вправами), мають стабільний прогноз протягом багатьох років, але 10% -20% пацієнтів буде прогресувати до зупинки кульгавості, і у 1%-2% може розвинутися критична ішемія кінцівок (КІК) – раптова відсутність припливу крові до кінцівки, викликана тромбом або блокуванням бляшки.1,3 КІК проявляється як сильний біль в ногах навіть у стані спокою, рани, які не загоюються, і гангрени; КІК потрібно лікувати або застосуванням реваскуляризації (відкриття судини для відновлення кровотоку) або ампутацією кінцівки.1,2

 

Ішемічний біль у стані спокою в ЗПА зазвичай починається в нозі, є гіршим з підняттям ноги, і полегшується при опущенні ноги вниз (наприклад, через край ліжка, стоячи, або сидячи в кріслі).1 Коли ступінь ішемії погіршується, пацієнти можуть також відчувати парестезії, холод кінцівок, м'язову слабкість, і жорсткість стопи і кісточки.1 Важкі симптоми, такі як ці, можуть привести до погіршення якості життя та інтенсивної депресії.1

 

Епідеміологія

 

У більшості пацієнтів з ЗПА будуть залишатися безсимптомні або з наявністю стабільних симптомамів протягом тривалого часу, і вони, ймовірно, адаптують свій спосіб життя, щоб пристосуватися до  симптомів і рівню функціональності кінцівок.5,10 Крім того, методи діагностики ЗПА є суперечливими і нечутливими, не завжди виявляють атипові симптоми, і можуть бути легко сплутані з супутніми захворюваннями, які також впливають на рухливість.2 Всі ці фактори ускладнюють процес визначення справжньої поширеності захворювання, тому оцінки варіюють в широких межах. Однак, є тісний зв'язок між поширеністю ЗПА і похилим віком, тому ЗПА, як очікується, стає все більш поширеним у даному віці населення.2

 

Велике дослідження захворюваності (більше 3-х мільйонів американців різного віку (у віці 40-99) і расового походження) показало, що загальна поширеність ЗПА, як визначено КПІ <0,9, становила близько 3,5%.16 Шанси наявності ЗПА значно збільшилися через кожний додатковий фактор ризику, що мали пацієнти; найбільш значущі зв’язки були з курінням, діабетом, і гіпертензією.16 Вплив супутніх факторів ризику на поширеність ЗПА був послідовним у обох статях.16

 

У дослідженні оцінювали кілька видів захворювання периферичних судин (ЗПС). Як показано на малюнку 4, чоловіки більш схильні мати певний тип ЗПС, але жінки більш схильні мати ЗПА і чоловіки більш схильні мати ССА (стеноз сонної артерії) і АЧА (аневризми черевної аорти).16 Серед досліджених расових класифікацій поширеність ЗПА була найвищою в афро-американців і корінних американців, а найнижчий в азіатів.16 Як і очікувалося, поширеність всіх форм ЗПС збільшується з віком у всього населення.16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Малюнок 4. Поширеність будь-якого захворювання периферичних судин (ЗПС), захворювання периферичних артерій (ЗПА), стеноз сонної артерії (ССА), і аневризми черевної аорти (АЧА) (А) в цілому, (B) за статями, (C) за расами / етнічними групами, і (D) різного віку.16

 

Систематичний огляд літератури досліджень ЗПА по всьому світу також виявив, що рівень ЗПА збільшується з віком, в країнах з високим рівнем доходу і країнах з рівнем доходу нижче середнього, від незвичайного розладу у людей у віці до 40 років (показники поширеності близько 2% -4,5% ) до загальної проблеми, яка зачіпає 10% пацієнтів у віці 70 і 1 з 6 людей старше 80 років.17 У цілому, автори виявили 202 мільйонів чоловік, що жили з ЗПА в 2010.17 Як показано на малюнку 5, майже 70 % з них живуть в країнах з низьким і середнім рівнем доходів, особливо в Південно-Східній Азії і західній частині Тихого океану, але 20% були з Європейського регіону.17 Крім того, загальне число людей, що живуть з ЗПА, в усьому світі збільшилося у 24 рази у порівнянні з попереднім десятиліттям.17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КНСД=країни з низьким і середнім доходом; КВД=країни з високим доходом.

Малюнок 5. Оцінка кількості випадків, а також вікових груп у 8-ми регіонах ВООЗ в 2010.17

  

Жінки мали більш високий ризик ЗПА в цілому на глобальному рівні, але більш низький ризик, ніж у чоловіків з країн з високим рівнем доходу.17 Асоціації між розвитком ЗПА і факторами ризику, такі як вік, куріння, діабет та історії інших серцево-судинних захворювань (ССЗ), були значними в країнах з високим рівнем доходу, ніж в країнах з низьким рівнем доходу.17

 

Недавні рекомендації НКФА повідомляють, що у пацієнтів з ЗПА у три рази вищий ризик серцево-судинних захворювань і смерті. Він також повідомив, що 2-5% пацієнтів з гіпертензією мають переміжну кульгавість і 25-55% пацієнтів з ЗПА схильні до гіпертонії. 18

 

Рекомендації щодо лікування

 

Основними завданнями лікування ЗПА є19,20:

 

1. Скоротити ССЗ і смертність

2. Зменшити ознаки хвороби кінцівок і поліпшити здатність переносити фізичне навантаження, тим самим покращуючи якість життя

3. Запобігти або уповільнити прогресування до критичної ішемії нижніх кінцівок і втрати кінцівок

 

Рекомендації з оптимального медичного лікування пацієнтів з ЗПА можна знайти у Фонді Американській колегії кардіологів / Цільовій групі Американської кардіологічної асоціації (ФАКК/AКА) Оновлення 2011 до Рекомендацій 2005, які були розроблені у співпраці зі Спільнотою серцево-судинної ангіографії та інтервенційних втручань, Спільнотою інтервенційної радіології, Спільнотою судинної медицини, і Спільнотою судинної хірургії.21

 

Зміни способу життя

 

Оскільки неможливо вплинути на фактори ризику віку чи статі,  управління модифікованими факторами ризику (наприклад, паління, гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, і відсутність фізичної активності) має важливе значення для зниження ризику ССЗ.1

 

Припинення куріння

 

Багато досліджень показали, що пацієнти, які успішно кидають курити, мають більш повільні темпи прогресування захворювання, меншу частоту судинних ускладнень (наприклад, критичну ішемія кінцівок, ампутації, ІМ та інсульт), а також підвищення життєздатності.1 Припинити палити, проте, не так легко зробити; часто необхідне консультування працівником охорони здоров'я в якості фармакологічної допомоги.22 Інтенсивне консультування і структуровані програми є найбільш ефективними; в дослідженні пацієнтів з ЗПА, 6 місяців відмови від куріння були значно вищими серед тих, хто отримував інтенсивне консультування в порівнянні з коротким консультуванням.22

 

Відповідно, 2011 Оновлені рекомендації ФАКК/AКA мають рекомендації Класу I21:

 

1.Пацієнтам, курцям або колишнім курцям, слід задати питання про статус вживання тютюну при кожному відвідуванні. (Рівень достовірності: A)
2.Пацієнти повинні отримувати допомогу консультування і розробку плану відмови від куріння, який може включати в себе медикаментозне лікування і / або направлення за програмою відмови від куріння. (Рівень достовірності: A)
3.Особам з ЗПА нижніх кінцівок, які палять цигарки або використовують інші форми тютюну, кожен з лікарів повинен дати пораду кинути палити і запропонувати поведінкове і медикаментозне лікування. (Рівень достовірності: C)
4.При відсутності протипоказань або інших переконливих клінічних показань, 1 або більше з таких фармакологічних методів лікування повинні бути запропоновані: варениклин, бупропіон і нікотин-замісна терапія. (Рівень достовірності: A)

 

 

Фізичне навантаження

 

Сприяння фізичнійї активності також є важливим методом; навіть у пацієнтів без симптомів ЗПА, вправи можуть поліпшити загальне самопочуття і зменшити ризик ССЗ.20 Контрольовані програми вправ можуть збільшити час ходьби і відстань. У 2008 році Кокранівський огляд показав, що вправи збільшували тривалість часу, з яким пацієнти могли ходити без кульгавості, і що це покращило загальний час ходьби і дистанцію в середньому на 5 хвилин і 113,2 м; ці результати були підтверджені більше 2 років.23 Пацієнтам можуть рекомендувати ходити, поки не виникне біль, відпочивати, поки біль не вщухне, а потім ходити знову в цілому 30 хвилин, 2-3 рази на тиждень; мета полягає у збільшенні до 60 хвилин в день, 3-5 раз на тиждень.20,23

 

 Фізичні вправи корисні для поліпшення дистанції безбольової ходьби і якості життя у пацієнтів з переміжною кульгавістю, але немає ніяких доказів того, що програми вправ покращують значення КПІ або загальну смертність.23 Крім того, користь від програми вправ обмежується ступенем мотивації пацієнта, і дотримання є малоймовірним, якщо вони відчувають дискомфорт кожен раз, коли вони ходять.1 Найкращі результати досягаються, коли пацієнти дотримуються контрольованої програми вправ (а не просто «ідуть додому і ходять"), але відсутність відшкодування для контрольованих програм вправ обмежує їх доступність і використання.1

 

Рекомендації ФАКК/АКА пропонують наступні структуровані програми вправ2 :

 

 

Клас I

 

1. Програма контрольного навчання вправ рекомендується в якості початкового методу лікування у пацієнтів з переміжною кульгавістю. (Рівень достовірності: A)

 

2. Контрольоване навчання вправ варто проводити протягом як мінімум 30-45 хвилин з сесіями щонайменше 3 рази на тиждень протягом як мінімум 12 тижнів. (Рівень достовірності: A)

 

Дієта

 

Пацієнтів слід заохочувати дотримуватися добре збалансованої дієти (з низьким вмістом солі, цукру і насичених жирів), щоб зменшити ризик розвитку хронічних захворювань в цілому і, зокрема, ССЗ. Крім того, оскільки ожиріння було пов'язано з ускладненнями ЗПА, дієти і план фізичних вправ повинні орієнтуватися на отримання здорової ваги.19

 

Фармакотерапія

 

Основною метою фармакотерапії для пацієнтів ЗПА є запобігання коронарних і цереброваскулярних захворювань; таким чином, статини і антиагреганти є важливими компонентами режиму.6 Одночасне лікування інших супутніх захворювань, таких як діабет і гіпертензія, також повинні бути прийняті до уваги.6

 

Гіполіпідемічна терапія

 

Незважаючи на те, що було багато великих перспективних клінічних досліджень з ефективності зниження ЛНЩ холестерину (ЛНЩ-Х) у хворих на ішемічну хворобу серця та інсульт, а переваги ГМГ-КoA (3-гідрокси-3-метил-глутарил-коензим А) інгібітори редуктази (статини) в області профілактики ССЗ добре задокументовані в цих популяціях, дуже мало перспективних рандомізованих досліджень статинів було проведено у пацієнтів з ЗПА.1,22

 

Дослідження із захисту серця, яке включало багато пацієнтів з ЗПА, випадково обрало для всіх пацієнтів або симвастатин в дозі 40 мг на добу або плацебо. По завершенні дослідження симвастатин продемонстрував значне зниження рівня ЛНЩ-Х, смертності і ССЗ. Підгрупа пацієнтів з ЗПА мали відносне зниження ризику на 22% щодо темпів першого серйозного судинного захворювання, незалежно від початкового базового ЛНЩ-Х.22

 

На додаток до зниження ЛНЩ-Х, статини можуть зменшити симптоми переміжної кульгавості. У ретроспективному дослідженні пацієнти з ЗПА, які отримували статини, мали значні поліпшення при ходьбі звичайного і швидкого темпу на 4 м і при 6-ти хвилинах ходьби в порівнянні з пацієнтами, які не отримували статини.23 Багатоцентрове, рандомізоване, з паралельними групами, подвійне сліпе дослідження порівняло 10 мг і 80 мг щоденного аторвастатину з плацебо, використовуючи первинну кінцеву точку зміни максимальної тривалості ходьби (МТХ) після 12 місяців і вторинну кінцеву точку зміни безболісної тривалості ходьби (БТХ).23,24 Незважаючи на те, що не було виявлено статистично значущих змін в МТХ в двох групах, які лікувалися аторвастатином, в порівнянні з групою плацебо (Р=.37), була істотна зміна в БТХ (P = 0.047) в колективній групі, яка лікувалася аторвастатином, і особливо група 80-мг (Р = 0.025).24 Ці зміни в БТХ можна порівняти з досягнутими при терапії переміжної кульгавості під назвою цилостазол.24 Аторвастатин, проте, вимагає більш тривалого періоду лікування для досягнення ефекту, який можна порівняти з цілостазолом, тому пацієнти не повинні очікувати поліпшення симптомів кульгавості раніше декількох місяців лікування.24

 

Згідно з рекомендаціями ФАКК/АКА25:

 

 

Клас I

 

1.Лікування ГМГ-КoA інгібітором редуктази (статин) вказується для всіх пацієнтів з ЗПА для досягнення цільового рівня ЛНЩ-Х<100 мг / дл. (Рівень достовірності: B)

 

Клас IIa

 

1. Лікування статинами для досягнення цільового рівня ЛНЩ-Х <70 мг / дл є небезпідставним для пацієнтів з ЗПА нижніх кінцівок при дуже високому ризику розвитку ішемічних захворювань. (Рівень достовірності: B)

2. Лікування похідними фібрової кислоти може бути корисним для пацієнтів з ЗПА і низьким рівнем ЛВЩ-Х, нормальним ЛНЩ-Х, а також підвищеними тригліцеридами. (Рівень достовірності: C)

 

 

Антитромботична терапія

 

Антитромботична терапія не показала поліпшення симптомів переміжної кульгавостї, але вона рекомендується, щоб знизити ризик серцево-судинних ускладнень, пов'язаних з атеросклерозом і ЗПА.19 Ризик розвитку геморагічних ускладнень, однак, повинен бути зважений проти потенційних вигод для кожного пацієнта.20

 

Аспірин, найбільш широко використовуваний антиагрегантний агент в усьому світі, продемонстрував очевидні переваги для пацієнтів з ІХС, але змішані результати у пацієнтів з ЗПА.1,26 Мета-аналіз 2002 Робочої групи дослідників антитромбоцитарних препаратів оцінювали 287 рандомізованих досліджень (в тому числі понад 135 000 пацієнтів) та повідомили про зниження на 22% шансів судинного захворювання (смерть, нефатальний інфаркт міокарда, або нефатальний інсульт) у пацієнтів з високим ризиком з комбінованого аналізу всіх антиагрегантів; у 9214 пацієнтів з ЗПА антитромбоцитарні ліки знизили серйозні судинні захворювання на 23%.1 Позитивні ефекти не були в першу чергу через аспірин, проте, існувала значна гетерогенність критеріїв охоплення і антитромбоцитарних режимів дозування серед випробувань, що робить результати менш узагальненими.21,26

 

Зовсім нещодавно були опубліковані три рандомізовані контрольовані випробування аспірину (100 мг на добу) в порівнянні з плацебо для зниження ризику ССЗ серед пацієнтів з ЗПА (ППБДАЗ [Профілактика Прогресування Безсимптомного Діабетичного Артеріального Захворювання], AБA [Аспірин для безсимптомного атеросклерозу] і ДПКІН [Дослідження щодо профілактики критичної ішемії ніг]), але ці випробування також дали змішані результати, 2 з них не продемонстрували ніякої користі аспірину, незважаючи на великий обсяг випробувань і тривалий період спостереження.21 У пацієнтів, включених в дослідження, однак, були безсимптомний і відносно низький ризик, тому результати не обов'язково можуть бути застосовані до більш просунутих, симптоматичних пацієнтів з ЗПА.21 ДПКІН, найменший з 3 випробувань, включав хворих з більш просунутим ЗПА і продемонстрував значне зниження ішемічних ускладнень серед суб'єктів, яким випадково назначили аспірин, але дослідження було припинено достроково через поганий набір.21

 

 Тієнопіридини, такі як клопідогрель, тиклопідин і прасугрел, зменшують агрегацію тромбоцитів шляхом пригнічення аденозин дифосфату (АДФ). Клопідогрель є найбільш часто використовуваним тієнопіридин антиагрегантним агентом, в тому числі в якості альтернативного препарату до аспірину у хворих ЗПА.1,22 В одному з ранніх випробувань клопідогрелю – Дослідження Клопідогрелю у порівнянні з Аспірином у Пацієнтів з Ризиком до Ішемічних Захворювань (КАПРІЗ) у1996 - довгострокові (1-3 років) введення клопідогрелю 19000 пацієнтам з високим ризиком ССЗ з атеросклеротичним судинним захворюванням був більш ефективним, ніж аспірин у зниженні комбінованого ризику ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або судинної смерті.18, 22  У підгрупі пацієнтів з ЗПА (n = 6452), було відзначено зниження ВР на 24% ССЗ.22

 

Ці позитивні результати дослідження КАПРІЗ, а також відома ефективність комбінованого аспірину і клопідогрелю в зниженні ССЗ у хворих з нестабільною стенокардією, що призвело до дослідження подвійної антитромбоцитарної терапії з клопідогрелем і низькими дозами аспірину у порівнянні з лише низькими дозами аспірину у 15,603 пацієнтів з високим ступенем ризику ССЗ, називається дослідження Клопідогрелю при Високому Атеротромботичному Ризику та Ішемічній Стабілізації, Лікуванні та Попередження (ВАРІСЛП). На жаль, подвійна агрегантна стратегія не знижує первинну кінцеву точку, яка була складовою кінцевою точкою інфаркту міокарда, інсульту, або смерті від ССЗ.1,22 Рекомендації ФАКК/АКА передбачають, однак, що як і раніше можна розглядати цю комбіновану терапію для деяких пацієнтів з високим ризиком ЗПА, у яких не спостерігається підвищений геморагічний ризик.21

 

 

Хоча аспірин і клопідогрель показують деяку перевагу в зниженні ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів з ЗПА, жоден з них не має будь-яку ефективність при симптомах переміжної кульгавості.23 Агентом антиагреганта, який продемонстрував зменшення вираженості симптомів у пацієнтів з ЗПА, є цілостазол, інгібітор фосфодіестерази, який пригнічує агрегацію тромбоцитів і є прямим артеріальним судинорозширяючим.23 Цилостазол продемонстрував вплив на покращення симптомів переміжної кульгавості і збільшення максимальної і безболісної тривалості ходьби у пацієнтів з ЗПА, принаймні на 50% в порівнянні з плацебо і пентоксифіліном (інший антиагрегантний агент, який використовується в якості другорядного варіанту для лікування кульгавості).23 Цилостазол не знижує загальну смертність у пацієнтів з ЗПА і протипоказаний пацієнтам з історією серцевої недостатності, але він може бути використаний безпечно з аспірином або клопідогрелем.23

 

Рекомендації 2011 ФАКК/АКА для антиагрегантної та антитромботичної терапії21,25:

 

 

Клас I

 

1. Антитромбоцитарна терапія для зменшення ризику розвитку ІМ, інсульту і судинної смерті у пацієнтів з симптоматичним атеросклеротичним ЗПА нижньої кінцівки, в тому числі з переміжною кульгавістю або критичною ішемією нижніх кінцівок, перед реваскуляризацією нижніх кінцівок (ендоваскулярна або хірургічна) або перед ампутацією при ішемії нижніх кінцівок. (Рівень достовірності: A)

 

2. Аспірин, як правило, в добових дозах від 75 до 325 мг, рекомендується в якості безпечної та ефективної антитромбоцитарної терапії для зниження ризику інфаркту міокарда, інсульту або судинної смерті у осіб з симптомами атеросклеротичного ЗПА нижніх кінцівок, в тому числі з переміжною кульгавістю або критичною ішемією нижніх кінцівок, перед реваскуляризацією нижніх кінцівок (ендоваскулярне або хірургічне), або перед ампутацією при ішемії нижніх кінцівок. (Рівень достовірності: B)

 

3. Клопідогрель (75 мг в день) рекомендується в якості безпечної та ефективної альтернативної антитромбоцитарної терапії аспірину, щоб зменшити ризик інфаркту міокарда, ішемічного інсульту, або судинної смерті у пацієнтів з симптоматичним атеросклеротичним ЗПА нижніх кінцівок, в тому числі з переміжною кульгавістю або критичною ішемією нижніх кінцівок , перед реваскуляризацією нижніх кінцівок (ендоваскулярне або хірургічне), або перед ампутацією при ішемії нижніх кінцівок. (Рівень достовірності: B)

 

4. Цилостазол (100 мг перорально 2 рази в день) вказується в якості ефективної терапії для поліпшення симптомів і збільшення дистанції ходьби у пацієнтів з ЗПА нижніх кінцівок і переміжною кульгавістю (при відсутності серцевої недостатності). (Рівень достовірності: A)

 

5. Пробне лікування цілостазолом слід розглядати у всіх пацієнтів з переміжною кульгавістю, яка обмежує якість життя (при відсутності серцевої недостатності). (Рівень достовірності: A) 

 

Клас IIa

 

1. Антитромбоцитарна терапія може бути корисна, для зменшення ризику розвитку ІМ, інсульту або судинної смерті у безсимптомних осіб з КПI меншим або рівним 0,90. (Рівень достовірності: C)

 

Клас IIb

 

1. Користь антитромбоцитарної терапії для зниження ризику розвитку ІМ, інсульту або судинної смерті у безсимптомних пацієнтів з граничним анормальним КПІ, визначений як 0,91 до 0,99, не встановлена. (Рівень достовірності: A)

 

2. Комбінація аспірину і клопідогрелю може розглядатися для зниження ризику ССЗ у хворих з симптомами атеросклеротичного ЗПА нижніх кінцівок, в тому числі з переміжною кульгавістю або критичною ішемією кінцівок, що передує реваскуляризації нижніх кінцівок (ендоваскулярна або хірургічна) або перед ампутацією через ішемію нижніх кінцівок, які не мають підвищений геморагічний ризик та які мають можливий високий ризик ССЗ. (Рівень достовірності: B)

 

Клас III (немає переваг)

 

1. При відсутності будь-яких інших доведених свідчень на корсть варфарину, його доповнення до антиагрегантної терапії для зниження ризику несприятливих серцево-судинних ішемічних ускладнень у пацієнтів з атеросклеротичним ЗПА нижньої кінцівки не приносить ніякої користі і є потенційно небезпечним через підвищений ризик великих кровотеч. (Рівень достовірності: B)

 

 

Антигіпертензивна терапія

 

Гіпертензія є фактором ризику для ЗПА і супутніх захворювань; ті, хто страждає від гіпертензії і ЗПА мають значно підвищений ризик розвитку ІМ та інсульту.3 Обидва ці захворювання повинні лікуватися, щоб зменшити ризик ССЗ, але лікування повинно бути скоординовано через можливість того, що деякі ліки, які знижують артеріальний тиск, можуть також зменшити приплив крові і погіршити симптоми ЗПА.3 Були побоювання з приводу застосування бета-блокаторів, наприклад, що їх судинозвужувальний спосіб дії погіршить існуючий стеноз артерії у пацієнтів з ЗПА, хоча деякі дослідження показали, що немає ніяких доказів, що підтверджують погіршення симптомів,  деякі бета-блокатори з "внутрішньою симпатоміметичною активністю" насправді можуть стимулювати розширення кровоносних судин в периферичних артеріях, а також, бета-блокатори можуть використовуватися у пацієнтів з ЗПА.1,3

 

 Інші антигіпертензивні препарати також були розглянуті. Діуретики, які збільшують сечовипускання, для зменшення надлишку води, натрію і хлору, можуть знизити артеріальний тиск, не викликаючи звуження кровоносних судин.3 Блокатори кальцієвих каналів (БКК) зменшують АТ, викликаючи розширення кровоносних судин, хоча деякі БКК протипоказані пацієнтам з супутньою серцевою недостатністю.3 Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), які блокують активну форму ангіотензину, яка могла б підвищити АТ, можуть збільшити периферичний кровотік і, отже, відстань кульгавості у нормотензивних хворих на ЗПА, але необхідно дотримуватися обережності у пацієнтів зі стенозом ниркової артерії.3 Схожим чином блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) працюють, забороняючи звуження судин і пригнічуючи затримку натрію і води, тим самим допомагаючи знизити АТ.3

 

Згідно з останніми керівними принципами гіпертензії НКФА будь-який з першочергових препаратів, таких як АПФ-I, БРА, БКК або тіазидні діуретики, є ефективними у зниженні артеріального тиску у хворих на ЗПА з кісточково-плечовим індексом (КПI) <0.9.18

 

Керівними рекомендаціями ФАКК/АКА є25:

 

 

Клас I

 

1. Гіпотензивну терапію слід призначати гіпертонікам з ЗПА нижніх кінцівок для досягнення мети <140/90 мм рт.ст. (у осіб без діабету) або <130/80 мм рт.ст. (у пацієнтів з цукровим діабетом та пацієнтів з хронічним захворюванням нирок), щоб зменшити ризик розвитку ІМ, інсульту, застійної серцевої недостатності і смерті від ССЗ. (Рівень достовірності: A)

 

2. Бета-адреноблокуючі препарати є ефективними антигіпертензивними засобами і не протипоказані пацієнтам з ЗПА. (Рівень достовірності: A)

 

Class IIa

 

1. Застосування ІАПФ є доцільним для пацієнтів з симптомами ЗПА нижніх кінцівок, щоб зменшити ризик несприятливих серцево-судинних захворювань. (Рівень достовірності: B)

 

Class IIb

 

1. ІАПФ можна розглянуті пацієнтам з безсимптомним ЗПА нижніх кінцівок, щоб зменшити ризик несприятливих серцево-судинних захворювань. (Рівень достовірності: C)

 

 

Таким чином, лікування хворих з ЗПА повинно мати на меті зниженні ризику розвитку ССЗ і поліпшення симптомів. Модифікація агресивних факторів ризику має важливе значення і повинна включати в себе відмову від куріння, участь у структурованій програмі вправ, контроль артеріального тиску, зниження ліпідів, контроль діабету, а також початок антитромбоцитарної терапії. Якщо медикаментозна терапія була невдалою, може знадобитися реваскуляризація. Короткий виклад керівних рекомендованих медичних втручань наведені в таблиці 1.   

 

Taблиця 1. Рекомендовані медичні втручання для зниження ризику розвитку ССЗ і поліпшення симптомів у пацієнтів з ЗПА22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПІ= кісточково-плечовий індекс; АТ=артеріальний тиск; ХНН=хронічна ниркова недостатність; ССЗ=серцево-судинні захворювання; HgbA1c=гемоглобін A1c; ЛНЩ=ліпопротеїн низької щільності; ЗПА=захворювання периферичних артерій.

 

aНе було продемонстровано контролю діабету, та зменшити частоти ССЗ, але було показано зменшення важливих ускладнень хвороби мікросудин (наприклад, ретинопатія, нейропатія і нефропатія).

 

Керівними рекомендаціями НКФА є :18

•У пацієнтів із захворюванням периферичних артерій, лікування гіпертонії може зменшити ризик ССЗ. (Ступінь рекомендації: Високий)
•У пацієнтів з артеріальною гіпертензією і захворюваннями периферичних артерій, , рекомендований будь-який з першочергових антигіпертензивних препаратів, які ефективно знижують артеріальний тиск. (Ступінь рекомендації: Низький)
•У пацієнтів з артеріальною гіпертензією і захворюваннями периферичних артерій слід звернути увагу на зниження артеріального тиску до <140/90 мм рт.ст. і ефективне лікування інших симптомів і протипоказань. (Ступінь рекомендації: Високий)

 

Висновки

 

Захворювання периферичних артерій, атеросклеротичний стеноз периферичних артерій, - це рідко діагностований і недолікований стан, який пов'язаний з високим ризиком захворюваності і смертністю.22 Наслідки ЗПА можуть бути відносно доброякісними у деяких пацієнтів, без будь-яких очевидних симптомів або тільки легка періодична кульгавість; у інших пацієнтів симптоми можуть прогресувати до ішемічного болю у стані спокою і втрати кінцівки.10 Якщо діагноз ЗПА відкладається, і хвороба прогресуватиме неперевірено, то згубні наслідки і збільшення ризиків, пов'язаних із симптомами, можуть зміцнитись і важче лікуватись.21

 

Патофізіологія, що лежить в основі стенозу периферичних артерій, є тим же системним атеросклерозом, який є ланкою закопурення коронарної артерії.10 Не дивно, що ЗПА частіше зустрічається серед осіб з класичними серцево-судинними факторами ризику, таких як літній вік, паління, цукровий діабет, гіперліпідемія і гіпертензія. 11

 

Важливо визначити і почати своєчасне лікування для змінних факторів ризику, щоб сповільнити прогресування ЗПА - пов'язані з ним зниження функціональної здатності та якості життя - і знизити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і смертності, особливо від інфаркту міокарда та інсульту.11 Комплексна програма лікування включає в себе зміни способу життя та фармакотерапію для всіх пацієнтів, на додаток до реваскуляризації у пацієнтів з переміжною кульгавістю або КІК.20 

WUKLIP2616096

 

Література

1.Olin JW, Sealove BA. Peripheral artery disease: current insight into the disease and its diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010; 85(7):678-692.
2.Schorr EN, Treat-Jacobson D. Methods of symptom evaluation and their impact on peripheral artery disease (PAD) symptom prevalence: a review. Vasc Med. 2013;18(2):95-111.
3.Lane DA, Lip GYH. Treatment of hypertension in peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD003075.
4.National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. What is peripheral arterial disease? June 2, 2014. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/pad/. Accessed September 9, 2014.
5.Wennberg PW. Approach to the patient with peripheral arterial disease. Circulation. 2013;128(20):2241-2250.
6.Muller MD, Reed AB, Leuenberger UA, Sinoway LI. Physiology in medicine: peripheral arterial disease. J Appl Physiol. 2013;115(9):1219-1226. 
7.Lin JS, Olson CM, Johnson ES, Whitlock EP. The ankle-brachial index for peripheral artery disease screening and cardiovascular disease prediction among asymptomatic adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013;159(5):333-341.
8.Joosten MM, Pai JK, Bertoia ML, et al. Associations between conventional cardiovascular risk factors and risk of peripheral artery disease in men. JAMA. 2012;308(16):1660-1667.
9.Ozdemir BA, Brownrigg JR, Jones KG, Thompson MM, Hinchliffe RJ. Systematic review of screening investigations for peripheral arterial disease in patients with diabetes mellitus. Surg Technol Int. 2013;23:51-58.
10.Garcia LA. Epidemiology and pathophysiology of lower extremity peripheral arterial disease. J Endovasc Ther. 2006;13(suppl 2):II-3-II-9.
11.Bartholomew JR, Olin JW. Pathophysiology of peripheral arterial disease and risk factors for its development. Cleve Clin J Med. 2006;73(suppl 4):S8-S14.
12.Levy PJ. Epidemiology and pathophysiology of peripheral arterial disease. Clin Cornerstone. 2002;4(5):1-15.  
13.Kanwar RK, Chaudhary R, Tsuzuki T, Kanwar JR. Emerging engineered magnetic nanoparticulate probes for molecular MRI of atherosclerosis: how far have we come? Nanomedicine. 2012;7(6):899-916.
14.Muir RL. Peripheral arterial disease: Pathophysiology, risk factors, diagnosis, treatment, and prevention. J Vasc Nurs. 2009;27(2):26-30.
15.Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature. 2011;473(7347):317-325.
16.Berger JS, Hochman J, Lobach I, Adelman MA, Riles TS, Rockman CB. Modifiable risk factor burden and the prevalence of peripheral artery disease in different vascular territories. J Vasc Surg. 2013;58:673-681.
17.Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-1340.
18.Shammas NW. Epidemiology, classification, and modifiable risk factors of peripheral arterial disease. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(2):229-234.
19.Au TB, Golledge J, Walker PJ, Haigh K, Nelson M. Peripheral arterial disease -diagnosis and management in general practice. Aust Fam Physician. 2013;42(6):397-400.
20.ACCF/AHA; Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;124(18):2020-2045.
21.Tattersall MC, Johnson HM, Mason PJ. Contemporary and optimal medical management of peripheral arterial disease. Surg Clin North Am. 2013;93(4):761-778.
22.National Heart Foundation of Australia. Guideline for The Diagnosis and Management of Hypertension in Adults – 2016.2016:1-74.
23.Hennion DR, Siano KA. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. Am Fam Physician. 2013;88(5):306-310.
24.Mohler ER III, Hiatt WR, Creager MA, et al. Cholesterol Reduction With Atorvastatin Improves Walking Distance in Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation. 2003;108:1481-1486.
25.Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;127(13):1425-1443.
26.Berger JS, Hiatt WR. Medical therapy in peripheral artery disease. Circulation. 2012;126(4): 491-500