Skip directly to content

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) і серцево-судинні захворювання

Вступ

Патофізіологія

Епідеміологія

Рекомендації щодо лікування і свідчення користі

Висновки

Література

.

 

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), збільшення м'язової тканини в стінці лівого шлуночка, є реакцією на умови, що змушують серцевий м'яз працювати інтенсивніше. Хронічна гіпертензія є найпоширенішим фактором ризику розвитку ГЛШ, хоча вік, ожиріння та інші супутні патології також мають значення. ГЛШ дуже поширена у хворих на гіпертензію з коефіцієнтами захворюваності від 20% до 50%, в залежності від методу виявлення та віку пацієнтів. ГЛШ є потужним фактором ризику і показником серцево-судинної захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань, включаючи серцеву недостатність, ішемічну хворобу серця, інсульт, аритмії та раптову серцеву смерть. Раннє виявлення та лікування ГЛШ демонструє зниження ризику серцево-судинних ускладнень у континуумі серцево-судинних захворювань. Зміна способу життя (особливо відмова від паління) є важливою частиною лікування ГЛШ, але фармакологічне лікування також є потрібним для достатнього зниження АТ і ГЛШ. Класами лікарських засобів, що продемонстрували найвищу ефективність у рандомізованих контрольних дослідженнях, є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) і блокатори кальцієвих каналів (БКК). У більшості випадків застосовують поєднання двох або декількох цих препаратів для більшого зниження ризику ГЛШ і серцево-судинних захворювань.

 

Вступ

 

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) – патологічне стовщення міокарда лівого шлуночка, що розвивається у відповідь на постійно збільшуване навантаження на серце, звичайно через хронічну гіпертензію.1 У короткостроковій перспективі ця структурна зміна дозволяє серцю компенсувати збільшене гемодінамичне навантаження.2 Однак у довгостроковій перспективі тривала ГЛШ є незалежним фактором ризику багатьох серцевих патологічних станів, таких як2:

Серцева недостатність

Ішемічна хвороба серця (ІХС)

Інсульт

Аритмії

Раптова серцева смерть

Серцево-судинна (СС) захворюваність та смертність від серцево-судинних захворювань

ГЛШ пов’язують із надзвичайно високою поширеністю СС ускладнень і вважають одним з найпотужніших факторів ризику високої захворюваності та смертності, що збільшує ризик смерті або несмертельних ускладнень у 2-4 рази, незалежно від віку, статі або інших факторів ризику.2 Оскільки ГЛШ відіграє таку важливу роль у розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), профілактика, виявлення та лікування ГЛШ мають велике клінічне значення у лікуванні хворих на гіпертензію.3 Хоча лікування є складнішим, ніж лише контроль артеріального тиску (АТ), ГЛШ є змінюваним фактором ризику, і гіпотензивна терапія демонструє ефективність у зменшенні ГЛШ і частоти виникнення несприятливих СС ускладень.1

 

Патофізіологія

 

Структурні зміни ГЛШ звичайно відбуваються через підвищене постнавантаження, наприклад при гіпертензії або аортальному стенозі.1 Іншою можливою причиною є діастолічне перевантаження від збільшеного тиску наповнення лівого шлуночка, наприклад, у хворих з аортальною або мітральною регургітацією і дилатаційною кардіоміопатією.1 У пацієнтів з ІХС може також розвинутися ГЛШ, оскільки міокард намагається компенсувати функції ішемізованої або ураженої інфарктом тканини.1

Концентрична та ексцентрична ГЛШ

Існує 2 загальних фенотипи ГЛШ – концентрична та ексцентрична ГЛШ (Малюнок 1).4 Концентрична ГЛШ, що характеризується стовщенням стінки серця без дилатації камери, розвивається у відповідь на ізольоване збільшення постнавантаження, таке як гіпертензія без ожиріння або інші СС патологічні стани.2 Ця реакція на перевантаження тиском включає підсилений ріст кардіомиоцитів і додавання внутрішньоклітинних компонентів, таких як саркомери.4 Збільшення маси відбувається через гіпертрофію існуючих міоцитів, а не через збільшення кількості міоцитів.3

Ексцентрична ГЛШ, що характеризується дилатацією камери з мінімальним стовщенням стінки серця, є більш поширеною у випадках високого переднавантаження, як при ожирінні, клапанній регургітації, артеріовенозному свищі або перевантаженні об’ємом через хронічну хворобу нирок.2 У цьому випадку гіпертрофія відбувається як поздовжній ріст клітин і послідовне додавання саркомерів.4

Малюнок 1. Структурна адаптація серця до ожиріння (помірне стовщення стінки з дилатацією камери), гіпертензії (значне стовщення стінки без дилатації камери) і поєднання ожиріння та гіпертензії [CHF = хронічна серцева недостатність]. Адаптовано з Lancet. 1982; 1: 1165-1168.2

Фізіологічна та патологічна ГЛШ

Також існує важлива відмінність між фізіологічною та патологічною ГЛШ. У фізіологічній ГЛШ збільшення позаклітинної тканини пропорційно до гіпертрофії міоцитів, і шкідливий вплив на функцію лівого шлуночка (ФЛШ) відсутній.5 Як показано на Малюнку 2, фізіологічна ГЛШ може являти собою нормальну реакцію на сигнали росту (наприклад, постнатальний ріст або тривале фізичне навантаження), що дозволяє серцю збільшувати свою насосну функцію.4,5 Насправді, фізіологічна ГЛШ з ексцентричним ремоделюванням часто зустрічається у спортсменів, що займаються тренуваннями на витривалість, наприклад, бігом на довгі дистанції або плаванням. У тих, хто займається силовими тренуваннями, наприклад, важкою атлетикою та боротьбою, більш імовірний розвиток концентричної ГЛШ.6

Вважається, що патологічна ГЛШ, навпаки, розвивається у відповідь на сигнали стресу (наприклад, гіпертензія або інфаркт міокарда [ІМ]).4 Патологічну ГЛШ також виявляють у хворих із генетичними захворюваннями, такими як гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП), які можуть мати мутації в генах, що кодують саркомерні білки.1,6 У патологічній ГЛШ позаклітинний матрикс збільшується відносно міоцитів, але темпи капілярного росту є повільнішими, і адаптація стає недостатньою для того, щоб відповідати навантаженню.5

Малюнок 2. Відмінності між фізіологічною/адаптивною гіпертрофією та патологічною/дезадаптивною гіпертрофією, що в кінцевому підсумку призводить до декомпенсації.4

Хоча ідентифікація цієї різниці між фізіологічною гіпертрофією (корисна адаптивна відповідь) та патологічною гіпертрофією (дезадаптивна відповідь, що за умов тривалого характеру може призвести до декомпенсації) існує вже більше століття, точні молекулярні шляхи їх розвитку і прогресування тривалої гіпертрофії у серцеву недостатності все ще не мають чіткого пояснення.4

Міокардіальний фіброз

Одним з ключових факторів гіпертрофічного процесу представляється розвиток міокардіального фіброзу, що ставить під загрозу серцеву діяльність.5 Спочатку фіброз проявляється у формі диастолічної дисфункції, але з розвитком захворювання викликає й систолічну дисфункцію.5 Це патологічне ремоделювання структури тканини включає перехід до зростання гетерогенності типів клітин.6 На додаток до росту (гіпертрофії) міоцитів, некардіоміоцити (ендотеліальні клітини та клітини гладкої мускулатури судин і фібробласти) також починають рости та множитися (гіперплазія), змінюючи клітинну структуру м'язової тканини (Малюнок 3).6

Малюнок 3. Гістологія нормальної та фіброзної міокардіальної тканини.1

©CCF 2010. Медичний ілюстратор Росс Папалардо; гістологічні зображення надані Е. Рене Родрігес, доктором медицини, і Кармелою Тан, доктором медицини.

Розвиток міокардіального фіброзу представляється пов'язаним із ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (РААС), в якій ангіотензин ІІ здійснює профібротичний вплив на хворих на гіпертензію.1 Хоча точні механізми залишаються не роз’ясненими, дані свідчать, що комбінація хронічного гемодинамічного стресу та нейрогуморальних факторів (наприклад, активації симпатичної нервової системи, РААС, інсуліну та інших факторів росту) сприяють збільшенню гіпертрофічної реакції міокарда.7 Цей зв'язок може пояснювати ефективність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) у лікуванні ГЛШ.1

 

Епідеміологія

 

Зареєстровані показники поширеності ГЛШ значно розрізняються в залежності від діагностичних критеріїв, методу виявлення і віку, етнічної приналежності та ступеню важкості хвороби пацієнтів з гіпертензією.2,3

В популяції з гіпертензією легкого або середнього ступеня важкості зареєстрована частота виникнення від приблизно 20% (визначена електрокардіографією) до майже 50% (визначена ультразвуком).2,3

Методи виявлення

ГЛШ може оцінюватися шляхом електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіографії, серцевого магнітного резонансу (CMР) або 3-вимірної ехокардіографії, але всі ці методи мають неоднакову діагностичну точність.2,3

Електрокардіографія є найбільш економічним і широко доступним методом виявлення ГЛШ і корисним інструментом першочергового скринінгу, але його клінічна корисність зменшена низькою чутливістю.1,8 Зокрема, оскільки в ньому використовуються поверхневі електроди для виявлення діяльності серця, виміри можуть бути неточними через наявність жиру, рідини та повітря між серцем і електродами.1 Таким чином, ЕКГ має тенденцію недооцінювати ГЛШ у хворих з ожирінням, плевральними випотами, перикардіальними випотами, анасаркою або хронічним обструктивним захворюванням легенів.1 Діагностика ГЛШ шляхом ЕКГ також в значній мірі залежить від віку та етнічної приналежності.1

Ехокардіографія є набагато більш чутливою за ЕКГ і також може діагностувати порок клапана та вимірювати зміни ФЛШ за певний період часу.1,2 Однак ехокардіографічний метод має свої недоліки, включаючи високу варіабельність результатів у різних дослідників при визначенні маси міокарда лівого шлуночка, проблеми з одержанням точних ультразвукових вимірів у пацієнтів з ожирінням та/або літніх пацієнтів і вартість.8

Магнітно-резонансна томографія серця забезпечує найточнішу та найбільш відтворювану оцінку розміру та структури шлуночків.2 Хоча використання магнітно-резонансної томографії серця в клінічній практиці обмежено її вартістю та доступністю, вона відіграє важливу роль у дослідженні та оцінці спеціальних клінічних ситуацій.1 Аналогічно, 3-вимірна ехокардіографія в реальному часі є дуже точною для виміру обсягів і функції лівого шлуночка, але також може бути обмежена вартістю та доступністю.3 Тому при оцінці коефіцієнтів захворюваності на ГЛШ важливо враховувати переваги та обмеження кожного із цих методів виявлення. Ехокардіографічні показники, ймовірно, будуть вищими та більш точними, ніж, наприклад, електрокардіографічні, але вони не можуть бути настільки відтворюваними, як показники, отримані шляхом CMР або 3-вимірної ехокардіографії.

Виміри поширеності, отримані шляхом ЕКГ та ехокардіографії

Недавній метааналіз 26 електрокардіографічних досліджень, опублікованих англійською мовою в рецензованих наукових журналах з 2000 р. по 2010 р., що включали загалом 40 444 хворих на гіпертензію у різних клінічних установах і країнах, виявив, що загальна поширеність ГЛШ, виявлена шляхом ЕКГ, у світовому масштабі становила приблизно 18% - 19%.8 Однак діапазон поширеності в межах кожного дослідження був набагато ширшим – від 1% до 40%, залежно від використовуваних критеріїв і клінічних характеристик пацієнтів.8 У п'яти з 26 досліджень (n = 12 084 пацієнти) було визначено коефіцієнти захворюваності на ГЛШ залежно від статі; дані вказували на те, що ГЛШ частіше виникала у чоловіків (24%), ніж у жінок (16%).8 Автори визнавали, що електрокардіографічний метод виявлення був менш чутливим, ніж можлива ехокардіографія, але стверджували, що ЕКГ, тим не менш, є корисним інструментом першочергового скринінгу на ГЛШ у хворих на гіпертензію, особливо за умов подальшого удосконалення діагностичних критеріїв.8

Деякі з цих авторів також провели подібний метааналіз 30 ехокардіографічних досліджень, опублікованих англійською мовою в рецензованих наукових журналах з 2000 р. по 2010 р., що включали 37 000 пацієнтів у різних клінічних установах та країнах.9 Цей аналіз виявив, що загальна поширеність ГЛШ, виявлена шляхом ехокардіографії, у світовому масштабі була набагато вищою (від 36% до 41%, залежно від діагностичних критеріїв) і не було ніякої статистичної різниці між показниками частоти виникнення у чоловіків та жінок.9 Крім того, було виявлено, що ексцентрична ГЛШ є більш поширеною, ніж концентрична ГЛШ, незалежно від використовуваних діагностичних критеріїв, але, тим не менш, концентрична ГЛШ була наявною приблизно в 20% пацієнтів обох статей.9 Оскільки концентрична ГЛШ має гірший прогноз СС захворювань, цей висновок ставить питання про поточне лікування гіпертензії та інші фактори ризику ГЛШ.9

Насправді, багато хворих на гіпертензію не в змозі досягти успішного контролю АТ, незважаючи на достатнє фармакологічне лікування, і тому схильні до більшого ризику субклінічного ушкодження органів (наприклад, ГЛШ) і СС ускладнень.7 Було виявлено, що частота виникнення ГЛШ (за вимірами ЕКГ) у хворих на гіпертензію була в 10 разів вищою, ніж у пацієнтів з нормальним АТ, і була середньою для пацієнтів із транзиторною гіпертензією.10 Ехокардіографічні коефіцієнти захворюваності на ГЛШ серед пацієнтів з резистентною гіпертензією (РГ) ­– підмножини з неконтрольованим АТ, пов'язаним з високим ризиком СС захворювань та ушкоджень органів, також виявилися дуже високими (55% - 75%), згідно з іншим літературним аналізом досліджень Cuspіdі et al.7

Епідеміологічні дослідження також виявили, що вік, підвищене АТ і збільшена маса тіла є незалежними факторами ризику розвитку ГЛШ, і часто з часом розвиваються у сукупності, таким чином, поширеність ГЛШ у літній популяції є дуже високою.2 Фремінгемське дослідження серця виявило значно вищу ехокардіографічну поширеність ГЛШ у хворих старше 70 років (33% для чоловіків; 49% для жінок), ніж у хворих молодше 30 років (8% для чоловіків; 5% для жінок).10,11 Літні пацієнти також можуть бути більш вразливими до патологічних наслідків ГЛШ, таких як зниження коронарної перфузії та шлуночкова аритмія.11 Фремінгемське дослідження серця виявило, що СС захворюваність та смертність від СС захворювань у літніх пацієнтів були в 4 - 7 разів вищими, і що в 45% смертельних випадків через ССЗ у дослідженні була раніше виявлена ГЛШ.10,11 Фремінгемське дослідження серця також свідчить про розбіжності коефіцієнтів захворюваності залежно від методу виявлення. Використовувалися електрокардіографія та ехокардіографія, але ЕКГ виявила ГЛШ лише у 3% досліджуваної популяції, тоді як більш чутливий ехокардіографічний метод виявив ГЛШ у 16% чоловіків і 19% жінок у тій же популяції.11

 

Рекомендації щодо лікування і свідчення користі

 

Загальний підхід до лікування

При розробці плану лікування ГЛШ після постановки діагнозу слід враховувати відповідні рекомендації, що базуються на основі фактичних даних, а також будь-які супутні хвороби. Успішні плани лікування включають фармакологічні та нефармакологічні методи зменшення ГЛШ.12 Більшість пацієнтів з гіпертензією повинні змінити спосіб життя одразу ж після підозри на діагноз, і згодом у належний час додаються фармакологічні методи лікування на основі оцінки ризику СС захворювань.13

Мета первинного лікування всіх хворих на гіпертензію, особливо хворих з ГЛШ, полягає в зменшенні СС захворюваності та смертності від СС захворювань.12 Багато досліджень продемонстрували, що гіпотензивна терапія здатна призвести до зменшення симптомів ГЛШ, поліпшуючи диастолічну та систолічну функції, поліпшуючи резерв коронарного кровотоку і знижуючи ризик СС захворюваності та смертності від СС захворювань.2 Таким чином, досягнення регресії ГЛШ стало метою лікування як такою, а не лише проміжною метою гіпотензивної терапії, тому що користь від зменшення ГЛШ (тобто зменшення частоти виникнення несприятливих СС ускладнень) спостерігається незалежно від того, чи був досягнутий контроль над АТ.2,5

Нефармакологічне лікування

Як свідчать дослідження, на ГЛШ впливають наступні фактори ризику, пов'язані зі способом життя:

Ожиріння

Метаболічний синдром

Низька фізична активність

Надмірне споживання алкоголю

Високе споживання солі

Оскільки ці фактори є змінюваними, то зміна способу життя є важливою складовою лікування ГЛШ і пов'язаних з нею станів.12 Зменшення ваги у хворих на гіпертензію з ожирінням продемонструвало прямий вплив на ГЛШ, незалежно від ступеня зменшення АТ.12 Обмеження вживання солі також ефективно сприяло регресу ГЛШ у хворих на гіпертензію легкого або середнього ступеня важкості.12 Управління факторами ризику супутніх хвороб шляхом цих змін способу життя повинно здійснюватися у поєднанні з відповідною фармакологічною терапією.12 Відмова від паління сама по собі може бути найефективнішою зміною способу життя, що знизить ризик пов'язаних із серцево-судинними захворюваннями ускладнень, і тому є рекомендованою для всіх хворих на гіпертензію.13

Ці зміни способу життя важливі для профілактики та лікування гіпертензії, але вони не обов'язково запобігають СС ускладненням, і довгострокове дотримання цих рекомендацій є загальновідомо низьким. Вони в жодному разі не повинні затримувати початок медикаментозного лікування, особливо у хворих із вищими рівнями ризику.13

Фармакологічне лікування

При виборі гіпотензивних засобів для пацієнтів з ГЛШ слід враховувати наступне:12,13

• Конкретний лікарський засіб, обраний для зниження АТ, має менше значення, ніж кількісний показник зниження АТ і досягнута регресія ГЛШ.

• Оскільки різні класи лікарських засобів мають різні ефекти серед різних популяцій пацієнтів, рекомендуються 3 варіанти класів лікарських засобів, самостійно або в комбінації. Ці класи – ІАПФ, БРА і блокатори кальцієвих каналів (БКК).
• Вибір певного лікарського засобу або комбінації лікарських засобів повинен залежати від профілю ризику, симптомів позасерцевого ураження органів, метаболічного синдрому, клінічного СС захворювання або захворювання нирок, діабету, вартості препаратів і попереднього досвіду застосування гіпотензивних препаратів.

Ці рекомендації засновані на суворому аналізі наявних доказів Європейським суспільством гіпертензії (ESH) та Європейським суспільством кардіології (ESC) у їхніх Рекомендаціях з лікування артеріальної гіпертензії 2013 року та додаткових публікаціях.13 Хоча ефективність гіпотензивних препаратів для лікування ГЛШ перевірена у багатьох дослідженнях, лише невелика кількість досліджень відповідали достатньо суворим критеріям, щоб бути надійним джерелом рекомендацій з лікування на основі фактичних даних.12 Зокрема, дослідження ГЛШ повинні включати достатню кількість пацієнтів (принаймні 100-200 на одну групу за варіантом лікування), щоб виявити відносно невеликі, але клінічно значимі розбіжності між варіантами лікування, повинні мати мінімальну тривалість лікування принаймні 12 місяців і уникати статистичної погрішності, якщо дослідження не є сліпим.12

З досліджень отримані свідчення того, що

1) зниження АТ за допомогою різних препаратів або їх комбінацій може викликати регресію ГЛШ; і 2) ІАПФ, БРА та БКК демонструють еквівалентну ефективність у зменшенні ГЛШ.12 Антагоністи альдостерону є також перспективними, але ще недостатньо вивчені.14 БРА, ІАПФ та БКК чітко продемонстрували вищу ефективність у зменшенні ГЛШ порівняно з бета-блокаторами і є рекомендованими засобами лікування.13 У Таблиці 1 наведено кілька ключових досліджень, що свідчили про регресію ГЛШ і використовувалися для розробки цих та інших подібних рекомендацій на основі фактичних даних.

Таблиця 1. Дослідження, що надають свідчення користі лікування2,12,14,15

Назва дослідження

Порівняння препаратів

Ключовий(і) результат(и) для регресії ГЛШ

ELVERA16 (Вплив амлодипіну і лізиноприлу на масу та диастолічні функції лівого шлуночка [Співвідношення E/A])

Лізиноприл (ІАПФ) проти амлодипіну (БКК)

·Однакова регресія з ІАПФ та БКК

PRESERVE17 (Проспективне рандомізоване дослідження еналаприлу з оцінкою регресії дилатації шлуночків)

Еналаприл (ІАПФ) проти ніфедипіну (БКК)

·Однакова регресія з ІАПФ та БКК

FOAM18 (Вплив фозиноприлу і амлодипіну на гіпертрофію лівого шлуночка та виділення білку з сечею у хворих на гіпертензію)

Фозиноприл (ІАПФ) проти амлодипіну (БКК)

·Однакова регресія з ІАПФ та БКК

CATCH19 (Оцінка кандесартану в лікуванні гіпертрофії серця)

Кандесартан (БРА) проти еналаприлу (ІАПФ)

·Однакова регресія з БРА та ІАПФ

ASCOT20 (Англо-скандинавське дослідження результатів серцевих захворювань)

Амлодипін (БКК) проти атенололу (β-блокатора)

·Більша регресія з БКК у порівнянні з β-блокатором

ELSA21 (Європейське дослідження впливу лацидипіну на атеросклероз)

Лацидипін (БКК) проти атенололу (β-блокатора)

·Однакова регресія з БКК і β-блокатором
·Більша частина регресії відбулася протягом перших 2 років дослідження; мінімальне поліпшення у роки 3 і 4

LІFE22 (Застосування лозартану для зниження ймовірності досягнення кінцевих точок при артеріальній гіпертензії)

Лозартан (БРА) проти атенололу (β-блокатора)

·Більша регресія з БРА у порівнянні з β-блокатором
·Більше зниження ймовірності досягнення комбінованої кінцевої точки СС захворювань (смерть, ГІМ та інсульт) з БРА
·Більша частина регресії відбулася протягом перших 2 років дослідження; мінімальне поліпшення у роки 3 і 4

REGAAL23 (Регресія з лозартаном – антагоністом ангіотензина)

Лозартан (БРА) проти атенололу (β-блокатора)

·Більша регресія з БРА у порівнянні з β-блокатором
·Більше зменшення поширеності фіброзу, передсердного натрійуретичного пептиду і мозкового натрійуретичного пептиду з БРА у порівнянні з β-блокатором

PІCXEL24 (Претеракс у подвійному сліпому контрольованому дослідженні у порівнянні з еналаприлом у лікуванні ГЛШ)

Індапамід (діуретик) + периндоприл (ІАПФ) проти тільки еналаприлу (ІАПФ)

·Більша регресія з комбінацією ІАПФ + діуретик у порівнянні з тільки ІАПФ

4E25 (Вплив еплеренону, еналаприлу і поєднання еплеренону та еналаприлу на хворих з ессенціальною гіпертензією та ГЛШ)

Еплеренон (антагоніст альдостерону) проти еналаприлу (ІАПФ) проти комбінації еплеренон + еналаприл

·Однакова регресія з антагоністами альдостерону та ІАПФ
·Комбінація більш ефективна у порівнянні з тільки будь-яким одним з препаратів

HOPE26 (Оцінка профілактики результатів серцевих захворювань)

Раміприл (ІАПФ; 2 перевірені дози) проти плацебо

·Низька доза раміприлу була порівнянною з плацебо
·Висока доза раміприлу продемонструвала більшу регресію ГЛШ у порівнянні з плацебо

ІАПФ = інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту; ГІМ = гострий інфаркт міокарда; БРА = блокатори рецепторів ангіотензину ІІ; БКК = блокатор кальцієвих каналів; СС = серцево-судинний; ГЛШ = гіпертрофія лівого шлуночка.

Результати цих досліджень не є несподіваними, враховуючи патофізіологію ГЛШ. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та БРА блокують ключові шляхи в ренін-ангіотензин-альдостероновій системі, що активуються під час розвитку міокардіального фіброзу.14

Зокрема, ангіотензин ІІ сприяє гіпертрофії та фіброзу серця, і його синтез може блокуватися ІАПФ і БРА.5,14 Блокатори кальцієвих каналів є сильними гіпертензивними засобами, які можуть також могти зменшувати гіпертрофію шляхом дії на РАА систему, можливо, шляхом блокування реакції на ендотелін-1 та/або пригнічення активації кальциневрину.5,14 З іншого боку, бета-блокатори, головним чином, діють на периферичний АТ, а не на процес гіпертрофії міокарда.5 У декількох контрольованих дослідженнях БКК продемонстрували більшу ефективність у зниженні ГЛШ, ніж бета-блокатори.13

Рекомендації вказують, що лікування можна почати з монотерапії або з комбінованої терапії в низьких дозах з наступним збільшенням дози або кількості лікарських засобів, якщо необхідно, особливо у хворих з гіпертензією вищої стадії та/або вищим ризиком СС захворювань.12,13 Існує кілька переваг використання комбінацій препаратів, особливо для хворих на гіпертензію 2 або 3 стадії або пацієнтів з дуже високим ризиком серцево-судинних захворювань: 1) якщо 2 препарати мають різні механізми дії, вони збільшують імовірність контролю АТ; 2) у комбінованій терапії обидва препарати можуть бути прописані у нижчій дозі, що знижує ризик побічних ефектів; і 3) фіксовані комбінації препаратів можуть спрощувати схему прийому таблеток для пацієнтів і тому збільшувати ймовірність дотримання цієї схеми.12,13

Цей підхід також підходить для хворих з ГЛШ і підтримується двома великими дослідженнями, що порівнювали фіксовану комбінацію ІАПФ + діуретик з монотерапією (β-блокатор атенолол або ІАПФ еналаприл) і продемонстрували, що комбінована терапія призвела до більшого зниження АТ і маси лівого шлуночка.12

 

Висновки

 

Гіпертрофія лівого шлуночка являє собою структурне ремоделювання серця, що розвивається у відповідь на перевантаження обсягом та/або тиском, зазвичай через системну артеріальну гіпертензію.3 ГЛШ також є маркером субклінічного ушкодження органів та незалежним фактором ризику СС захворюваності та смертності від СС захворювань.8 Незалежно від того, чи ГЛШ оцінюється шляхом ЕКГ, чи більш точним способом – ехокардіографією, ГЛШ часто виявляють у хворих на гіпертензію, особливо у тих, хто має багато факторів ризику СС захворювань.9,12 Хоча механізми розвитку ГЛШ ще не вивчені повністю, докази свідчать про те, що хронічне гемодинамічне перевантаження є причиною гіпертрофії міокарду лівого шлуночка, і що негемодинамічні змінні (наприклад, вік, генетика, етнічна приналежність, екологічні та гормональні фактори) впливають на ступінь і тип гіпертрофічної реакції.9

Ремоделювання серця ГЛШ є сильним визначальним фактором ризику та прогнозу СС захворювань.9 Зокрема, концентричний фенотип ГЛШ пов'язаний з несприятливим прогнозом СС захворювань.12 Однак довгострокове фармакологічне лікування підвищеного тиску продемонструвало сприяння регресії або істотне зменшення ГЛШ, поліпшило систолічну та диастолічну функції та резерв коронарного кровотоку і зменшило частоту виникнення значних СС ускладнень.12 Важливо відзначити, що ці поліпшення прогнозу СС захворювань можуть відбуватися незалежно від кількісного показника зниження АТ.5

Гіпотензивні засоби, що призначаються для блокади РААС, представляються особливо ефективними в інгібуванні та сприянні регресії міокардіального фіброзу, пов'язаного з ГЛШ.14 У більшості випадків перевага надається комбінації двох або більше препаратів, включаючи антагоністи РААС (ІАПФ або БРА) і, більш бажано, антагоністи кальцію.12,13

 

Література

 

1.Bauml MA, Underwood DA. Left ventricular hypertrophy: an overlooked cardiovascular risk factor. Cleveland Clin J Med. 2010;77(6):381-387.
2.Artham SM, Lavie CJ, Milani RV, Patel DA, Verma A, Ventura HO. Clinical impact of left ventricular hypertrophy and implications for regression. Prog Cardiovasc Dis.2009;52(2):153-167.
3.Lovic D, Erdine S, Catakoğlu AB. How to estimate left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. Anadolu Kardiyol Derg. 2014;14(4):389-395.
4.Frey N, Katus HA, Olson EN, Hill JA. Hypertrophy of the heart: a new therapeutic target? Circulation. 2004;109:1580-1589.
5.Cacciapuoti F. Molecular mechanisms of left ventricular hypertrophy (LVH) in systemic hypertension (SH)-possible therapeutic perspectives. J Am Soc Hypertens. 2011;5(6):449-455.
6.Camici PG, Olivotto I, Rimoldi OE. The coronary circulation and blood flow in left ventricular hypertrophy. J Mol Cell Cardiol. 2012;52(4):857-864.
7.Cuspidi C, Vaccarella A, Negri F, Sala C. Resistant hypertension and left ventricular hypertrophy: an overview. J Am Soc Hypertens. 2010;4(6):319-324.

8.Cuspidi C, Rescaldani M, Sala C, Negri F, Grassi G, Mancia G. Prevalence of electrocardiographic left ventricular hypertrophy in human hypertension: an updated review. J Hypertens. 2012A;30(11):2066-2073.

9.Cuspidi C, Sala C, Negri F, Mancia G, Morganti A, Italian Society of Hypertension. Prevalence of left-ventricular hypertrophy in hypertension: an update review of echocardiographic studies. J Hum Hypertens. 2012B;26:343-349.
10.Levy D. Left ventricular hypertrophy. Epidemiological insights from the Framingham Heart Study. Drugs. 1988;35(suppl 5):1-5.
11.Hanratty C, McAuley D, Silke B. Epidemiology and treatment of left ventricular hypertrophy in the elderly. Coron Artery Dis. 1999;10(8):633-640.
12.Cuspidi C, Sala C, Zanchetti A. Management of hypertension in patients with left ventricular hypertrophy. Curr Hypertens Rep. 2007;9(6):498-505.
13.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al; Task Force Members. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-1357.
14.Milan A, Caserta MA, Avenatti E, Abram S, Veglio F. Anti-hypertensive drugs and left ventricular hypertrophy: a clinical update. Intern Emerg Med. 2010;5(6):469-479.
15.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
16.Terpstra WF, May JF, Smit AJ, et al. Long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients: the ELVERA trial. J Hypertens. 2001;19:303–309.
17.Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N, et al. Effects of once-daily angiotensin-converting enzyme inhibition and calcium channel blockade-based antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension: the prospective randomized enalapril study evaluating regression of ventricular enlargement (preserve) trial. Circulation. 2001 Sep 11;104(11):1248-54.
18.Cheung BM, Lau CP. Fosinopril reduces left ventricular mass in untreated hypertensive patients: a controlled trial. Br J Clin Pharmacol. 1999 Feb;47(2):179-87.
19.Cuspidi C, Muiesan ML, Valagussa L, et al. Comparative effects of candesartan and enalapril on left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study. J Hypertens. 2002;20:2293–2300.
20.Dalhof B, Sever S, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005a;366:895–906.
21.Agabiti-Rosei E, Trimarco B, Muiesan ML, et al. Cardiac structural and functional changes during long-term antihypertensive treatment with lacidipine and atenolol in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens. 2005, 23:1091–1098.
22.Devereux RB, Dahlof B, Gerdts E, et al. Regression of hypertensive left ventricular hypertrophy by losartan compared with atenolol: the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension (LIFE) trial. Circulation 2004, 110:1456–1462.
23.Dahlof B, Zanchetti A, Diez J, et al; REGAAL Study Investigators. Effects of losartan and atenolol on left ventricular mass and neurohormonal profile in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy. J Hypertens. 2002 Sep;20(9):1855-64.
24.Dahlof B, Gosse P, Gueret P, et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens. 2005b;23:2063–2070.
25.Pitt B, Reichek N, Willenbrock R, et al. Effects of eplerenone, enalapril, and eplerenone/enalapril in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy: the 4E-left ventricular hypertrophy study. Circulation 2003;108:1831–1838.
26.Mathew J et al (2001) Reduction of cardiovascular risk by regression of electrocardiographic markers of left ventricular hypertrophy by the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril. Circulation 2001;104:1615–1621.