Skip directly to content

Гіпертонія і серцево-судинні захворювання

Вступ

Патофізіологія

Епідеміологія

Рекомендації

Доказовість лікування

Висновки

Література

.

 

Артеріальна гіпертензія - артеріальний тиск (АТ) вище за ≥140 / 90 мм рт.ст., є найбільш поширеним захворюванням, що можна попередити на рівні первинної ланки охорони здоров'я,  вона вражає близько 20% дорослого населення світу і часто призводить до інфаркту міокарда, інсульту, ниркової недостатності, та смерті, якщо не виявлена вчасно і не призначено відповідне лікування. Таким чином, раннє виявлення та оптимальне управління цією проблемою буде зменшувати ризик серцево-судинних ускладнення.

Поширеність АГ коливається від 20% до 50% по всій земній кулі. Багато даних рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) показали переваги гіпотензивних препаратів в зниженні показників АТ у осіб з артеріальною гіпертензією. Багато пацієнтів потребують два або більше препарати для досягнення цільового рівня артеріального тиску. Сучасні керівництва рекомендують блокатори кальцієвих каналів (БКК), а також інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) і діуретики в якості терапії першої лінії, в той час як існує суперечність чи можуть бути розглянуті бета-блокатори в якості препаратів першої лінії у хворих на гіпертонічну хворобу. Залежність від антигіпертензивних препаратів також викликає занепокоєння.

 

Вступ

 

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є провідною причиною смерті в усьому світі, що становить приблизно 30% від усієї смертності. 1,2 Гіпертонія, ймовірно, є найбільш важливим фактором ризику для розвитку серцево-судинних захворювань. Артеріальна гіпертензія визначається як систолічний артеріальний тиск (САТ) ≥140 мм рт.ст. і/або діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) ≥90 мм рт.ст.  3 Її поширеність дуже висока, вона вражає близько 40% світового населення. Проте, більш ніж 40% цих хворих, як і раніше, не отримують лікування в усьому світі, дві третини з них є неконтрольованими, і тільки близько 34% контролюють рівень артеріального тиску. Проте, ці відсотки значно нижче в країнах, що розвиваються та їх регіонах.

Клінічні дослідження показують пряму залежність між підвищеним артеріальним тиском і ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. У мета-аналізі 61 клінічних випробувань, в тому числі майже 1 мільйон осіб у віці від 40 до 89 років, зі смертельними наслідками, ішемічна хвороба серця та інсульт безпосередньо корелюють зі підвищенням АТ в діапазоні від 115/75 до 185/115 мм рт. ст. Дослідження показало, що кожне наступне збільшення САД на 20 мм рт.ст. (або 10 мм рт.ст. для ДАТ) подвоює ризик смертності в результаті фатальної коронарної події або інфаркту. Цей зв'язок між підвищеним артеріальним тиском і серцево-суддиними (CС) ризиками -  безперервний, постійний, і не залежить від інших факторів. Гіпертензія підвищує тиск, який лівий шлуночок повинен подолати під час скорочення шлуночків, щоб проштовхнути кров для системного кровообігу. Згодом така рбота серця може мати несприятливі наслідки, що призводять до збільшення ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), інфаркту міокарда (ІМ), інсульту, і серцевої недостатності. 6

Таким чином, застосування антигіпертензивних препаратів для зниження кров'яного тиску показує значну перевагу в зниженні ризику серцево-судинних захворювань. Дані плацебо-контрольованих досліджень і мета-аналізів показують, що з адекватним контролем артеріального тиску, частота ішемічної хвороби серця може бути зменшена на цілих 20% і інсульту на цілих 39%. 7

 

Патофізіологія

 

Багато патофізіологічних факторів сприяють розвитку гіпертонічної хвороби (гіпертензії невідомої етіології), на частку якого припадає понад 90% випадків. Деякі з цих факторів включають підвищену активність симпатичної нервової системи, гіперпродукцію натрійуретичного гормону і вазоконстрикторів, довгострокове споживання натрію в високих дозах, недостатнє споживання калію і кальцію, і збільшення або невідповідність секреції реніну, в результаті збільшення продукції ангіотензину II та альдостерону.

Прогресування підвищення артеріального тиску для встановлення артеріальної гіпертензії було показано в попередній когорті результатів.9 Результати цього важливого дослідження довели, що поширеність СС захворювань та смертність у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском вище, ніж в у пацієнтів з оптимальним АТ, і ще більше збільшується у пацієнтів з високим нормальним рівнем тиску (класи АТ, визначені Європейським товариством артеріальної гіпертензії [ESH] і Європейського товариства кардіологів [ESC] , 2013р. Керівництво з управління гіпертензією) .10

Таблиця 1. Класифікація рівню артеріального тиску10

Рівень АТ

САТ

 

ДАТ

Оптимальний

˂120

та

˂80

Нормальний

120-129

та/чи

80-84

Верхня межа норми

130-139

та/чи

85-89

Клас гіпертензії 1

140-159

та/чи

90-99

Клас гіпертензії 2

160-179

та/чи

100-109

Клас гіпертензії 3

≥180

та/чи

≥110

Ізольована систолічна гіпертензія

≥140

та

˂90

Виміри в мм рт.ст. ДАТ=діастолічний артеріальний тиск; САТ=систолічний артеріальний тиск Adapted from Mancia G, et al. J Hypertens. 2013;31(7):1281-1357.10

Існує значна кореляція між віком та артеріальною гіпертензією. Насправді зі збільшення віку, АТ поступово підвищується від нормального рівня до передгіпертензивного рівню, перш ніж стати артеріальною гіпертензією. Крім того, доведено, що САТ та ДАТ не підвищщуються разом приблизно до 50-ти річного віку, після 50 років  САТ продовжує зростати, в той час як ДАТ має тенденцію  до зниження. 11  Дані Framingham Heart Study  показують, що середпацієнтів середнього віку (від 55 до 65 років), якініколи не мали артеріальної гіпертензії, 20-ти ріний ризик розвитку гіпертонії складає 90%.12 Крім того, більше половини 55-ти річних і близько дві тритини 65-ти річних мають ризи розвитку гіпертензії протягом 10 років.12

Система ренін-ангіотензин-альдостерон  грає основну роль в патогенезі та підтриманні гіпертензії та сприяють ураженню органів-мішеней (ОМ)  в наслідок численни патофізіологічних механізмів. Результати продукції ангіотензину ІІ в стимуляції синтезу альдостерону, який  збільшує реабсорбцію натрію в ниркових канальцях і є одним із найсильніших відомих пресорних агентів.8  Ангіотензин ІІ призводить до вазоконстрикції, синтез і вивільненя альдостерону, підвищення активності симпатичної нервової системи, і сприя вивільненю катехоламінів з наднирників.11

Дія ангіотензину ІІ опосередковується через рецептори АТ1 та АТ2. АТ1 рецептори можуть сприяти розвитку гіпертензі та протромботичним станам. Рецептор АТ2 має протилежну дію і його функції включають пригнічення клітинного росту, стимулювання клітинної диференціації та апоптозу, таким чином, маючи важливу роль у врівноваженні деяких  із ефектів  ангіотензину ІІ,  опосередкованими АТ1 рецепторами. Див. Рисунки 1 та 2.

Крім того  ангіотензин ІІ безпосередньо стумулює ОМ шляхом індукції гіпертрофії клітин серця та судин та стимулює вивільненя ряду факторів росту і цитокінів, які негативно впливають на серце, нирки та судини.

Рисунок 1. Система ренін-ангіотензин-альдостерон .

Рисунок 2. Дія ангіотензину ІІ на органи-мішені. СКФ = швидкість клубочкової фільтрації; HF = серцева недостатність; MI = інфаркт міокарду.

Поняття ‘серцево-судинного континууму” було розроблено протягом останніх 2 декад13,14,15

В наш час, воно більш відоме як ‘кардіоренальний континуум,’ через високу поширеність серцево-судинних захворювань  в поєднанні з хронічниою хворобою нирок (ХХН) (Рисунок 3).

Рисунок 3. Кардіоренальний континуум. ХХН=хронічна хвороба нирок. АНН=абсолютна ниркова недостатність

Цю модель можна розділити на 3 основні стадії. На першій стадії  присутні фактори ризику розвитку ССЗ. Адекватний контроль АТ та інших модифікованих факторів ризику розвитку ССЗ (наприклад куріння, гіперліпідемія, ожиріння чи цукровий діабет) мож е запобігти розвитку різних форм ураження органів мішеней. Такий профілактичний підхід є достатнім для попередження майбутніх СС подій.

Другий етап кардіоренального континууму характеризується наявністю одного або декількох різних маркерів безсимптомного ураження органів мішеней. Мікроальбумінурія, індекс маси лівого шлуночка, бляшки в сонних артеріях вважаються найбільш актуальними. Адекватний контроль АТ і зменшення інших факторів ризику  можуть полегшити регрес уражень органів мішеней або затримати його прогресування, як показують останні публікації, повязані з зміною рівня альбумінурії 16 and гіпертрофією лівого шлуночка.17 Ці дані  підтверджують необхідність  оцінки цих форм ураження органів мішеней, особливо  мікроальбумінурії в пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Третій і заключний етап континууму характеризується наявністю клінічно явних серцево-судинних захворювань, прогресуючої стадії ниркової недостатності, або обох факторів (через прогресування ураження ОМ та атеросклерозу), результатом є підвищена ймовірність  СС подій та прогресування останньої стадії  ниркової недостатності. Пізн втручання на цьому етапі, на жаль, часто просто затримує частоту нових подій, навіть якщо високий  АТ і пов'язані з  ним фактори ризику активно лікують.

Ідентифікація пацієнтів з високим ризивом розвитку серцево-судинних  та ниркових подій, поки вони знаходяться на перших двох етапах кардіоренального континууму має велике значення, так як більша частина таких подій виника на перших двох етапах.18

Окремо потрібно розглядати пацієнтів до 50-ти років з кластирізацією СС хвороб та нирковими факторами ризику, а також при наявності різних типів ураження ОМ.

 

Епідеміологія

 

Як група, ССЗ є головною причиною захворюваності і смертності в усьому світі, що становить 17.3 мільйона смертей на рік.19 У 2008 році серцеві напади та інсульти призвели до 7,3 мільйона і 6,2 мільйона летальних випадків, відповідно.1

Клінічні дослідження виявили незалежний і безперервний зв’язок між артеріальним тиском і несприятливими СС подіями, що не залежать від віку чи національності.10 Підраховано, що у всьому світі підвищений АТ є причиною 7.5 мільйона смертей щорічно1 і може вважатися найбільш важливим усувним фактором ризику ІХС і серцево-судинних захворювань. Відповідно до статистичних даних Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) стосовно запобігання та контролю ССЗ, у 2008 році приблизно у 40% дорослих, віком 25 і більше років, було діагностовано гіпертонію.1 Окрім того, у всьому світі кількість гіпертоніків за останні десятиріччя зросла з 600 мільйонів у 1980 році до 1 мільярду у 2008 році1 і, за прогнозами, зросте до 1.56 мільярда у 2025 році.20 У цілому, гіпертонія призводить щонайменше до 45% летальних випадків внаслідок серцево-судинних захворювань і 51% смертельних випадків у результаті інсульту.21 Високий артеріальний тиск є основним фактором ризику глобального тягаря хвороб, що складає 9,4 мільйонів смертей і 7,0% показника скоригованих на інвалідність років життя (DALY) у 2010 році. Порівняно з даними 1990 року, вплив високого АТ збільшився на ~2,1 мільйона летальних випадків. В цілому, поширеність випадків гіпертонії складає ~30–45% у дорослих ≥18 років, що різко збільшується з віком.22

Існує низка географічних відмінностей стосовно поширеності гіпертонії в усьому світі.

Частота виникнення підвищеного АТ найвища у Африці і складає 46% для обох статей.24 Натомість, найнижча кількість випадків виникнення гіпертонії зафіксована у Північній та Південній Америці – 35% для обох статей.24 У Китаї, поширеність гіпертонії складає приблизно 39%, а в Сполучених Штатах Америки – майже 30%.25

Рисунок 4. Поширеність підвищеного артеріального тиску (САТ>140 мм рт. ст. і/або ДАТ>90 мм рт. ст. або частота використання антигіпертензивної терапії серед людей віком від 25 і більше років відповідно до даних ВООЗ стосовно регіонів.24
AFR=Африка; AMR=Америка; EMR= Східне Середземномор'я; EUR=Європа; SEAR= Південно-Східна Азія; WPR= Західна частина Тихого океану.

Повний список країн, включених в кожен регіон, доступний за веб-адресою: http://www.who.int/about/regions/en/.

У 2012-13 роках, 6 мільйонів австралійців (34%) віком ≥18 років страждали від підвищеного артеріального тиску або приймали антигіпертензивні препарати проти >4,1 мільйона (68%) людей з неконтрольованою або нелікованою гіпертонією. Поширеність неконтрольованої чи нелікованої гіпертонії була вищою серед чоловіків, ніж серед жінок (24,4% проти 21,7%), найнижчою у Північній Території (19,6%), найвищою у Тасманії (28,6%), що пов’язується з низьким рівнем доходів домашніх господарств і регіональних районів і збільшується з віком (47% у людей віком >75 років). 23

У Австралії, витрати на охорону здоров’я, пов’язані з ССЗ, є найбільшими у порівнянні з іншими групами захворювань, що складали $7,7 мільярдів у 2008-2009 роках, зросли до 48% від 2000-2001 років. Найбільш дорогими компонентами цих витрат вважаються госпіталізація та назначені препарати, $4,52 мільярда і $1.68 мільярда, відповідно.23

Не зважаючи на загальновідомий зв’язок між гіпертонією і ССЗ, дослідження показують, що більшість пацієнтів з гіпертонією не отримують належного лікування. Дані NHANES, що тривало з 2011 до 2012 року, показали, що дослідження національної програми охорони здоров’я і харчування США приблизно 82,7% людей були проінформовані про свою гіпертонію; 75,6% людей приймали антигіпертензивні препарати для зниження артеріального тиску. Проте, це дослідження також продемонструвало, що лише у 51,8% пацієнтів було відповідно контрольовано АТ. Виявлено, що і такий стан, і неконтрольовану гіпертонію серед груп меншин не було діагностовано.24 Серед населення Австралії, лише третина пацієнтів була проінформована про наявність високого АТ, тільки половина пацієнтів приймала назначені лікарем препарати.23

Рисунок: скоригована за віком поінформованість, лікування і контроль гіпертонії серед дорослих: Сполучені Штати Америки, 2009–2012 роки26

Рисунок 5: Специфічна та скоригована за віком поінформованість стосовно гіпертонії дорослих за статтю, віком, національністю та іспанським походженням: Сполучені Штати Америки, 2011–2012 роки; 1 істотно відрізняється від пацієнтів віком 18–39 років; 2 істотно відрізняється від білошкірих неіспаномовних, темношкірих неіспаномовних, та іспаномовних пацієнтів.26

Рисунок 6: Специфічне та скориговане за віком лікування гіпертонії у дорослих за статтю, віком, національністю та іспанським походженням: Сполучені Штати Америки, 2011–2012 роки; 1 статистично відрізняється від чоловіків; 2 статистично відрізняється від білошкірих неіспаномовних і темношкірих неіспаномовних пацієнтів.26

Рисунок:7 Специфічний та скоригований за віком контроль гіпертонії у дорослих за статтю, віком, національністю та іспанським походженням: Сполучені Штати Америки, 2011–2012 роки; 1 статистично відрізняється від чоловіків; 2 істотно відрізняється від пацієнтів віком 18–39 років.26

Дослідження також продемонстрували, що поінформованість стосовно гіпертонії також являє собою проблему. Дані ВООЗ стосовно Дослідження проблем старіння і здоров’я дорослих (SAGE) продемонстрували поінформованість стосовно гіпертонії більше ніж 35,000 осіб віком від 50 і більше років у Китаї, Гані, Індії, Мексиці, Російській Федерації і Південній Африці.27 Людина вважалась поінформованою, якщо у неї було діагностовано гіпертонію і вона могла самостійно визначити свій стан.

Результати показали, що Російська Федерація була єдиною країною з високим відсотком кількості людей, проінформованих стосовно свого гіпертонічного статусу (72,1%).27 Жодна з інших досліджуваних країн не продемонструвала рівня поінформованості вищого за 45% людей, які справді страждали від гіпертонії.

Відсоток кількості пацієнтів, проінформованих стосовно свого гіпертонічного статусу, є вищим, ніж у Сполучених Штатах Америки. Дані дослідження NHANES показали, що з 2007 року до 2010 року, 81,5% пацієнтів з гіпертонією віком від 20 років і більше були проінформовані стосовно свого стану.28

Лікування гіпертонії

Різні методи вимірювання АТ

Належне вимірювання АТ є найважливішою вимогою для діагностики, лікування та спостереження пацієнтів з підозрою на гіпертонію або її підтвердженням. Використання амбулаторних методів вимірювання АТ (домашній чи 24-годинний амбулаторний моніторинг) може допомогти точно оцінити ситуацію пацієнта і підтвердити інформацію, отриману при вимірюванні АТ в стаціонарі. Існує загальне погодження, що домашнє вимірювання АТ (ДВАТ) потрібно застосовувати у щоденній клінічній практиці разом, коли це можливо, з використанням 24-годинного амбулаторного моніторинга АТ (АМАТ). Обидві техніки покращують оцінку «справжніх» рівнів АТ у пацієнтів з гіпертонією, уникаючи ефекту білого халата (підвищений АТ в клінічних умовах, але відсутній в інших ситуаціях) і також дозволяючи діагностику прихованої гіпертонії (більш високі рівні АТ при амбулаторному вимірюванні, ніж при стаціонарному).10 Різні дослідження виявили істотні невідповідності між стаціонарним та амбулаторним вимірюванням.29 Значний відсоток пацієнтів з нормальними або оптимальними показниками при стаціонарному вимірюванні АТ не контролюється при АМАТ і, можна припустити, що у них присутня прихована гіпертонія. З іншого боку, приблизно третина пацієнтів з неконтрольованими показниками АТ при стаціонарному вимірюванні, була контрольована з допомогою АМАТ.29

Також було доведено, що амбулаторні показники АТ (і при ДВАТ, і при АМАТ) краще корелюються з пошкодженнями органів, мають сильніший зв’язок з патологічними/фатальними подіями, і більшу прогностичну цінність серед загальної популяції.10,30 Більше того, АТ у нічний час є сильнішим предиктором, ніж АТ у денний час для СС результатів, з істотно високою частотою змін при АМАТ у пацієнтів з гіпертонією і цукровим діабетом, ХНН, апное під час сну, і збільшеною варіабельністю АТ.31 Потрібно розглянути більш широке застосування АМАТ для пацієнтів з такими клінічними станами.

Згідно з останніми посібниками стосовно дослідження гіпертонії програмою NHFA, якщо артеріальний тиск складає ≥140/90 мм рт. ст. або є підозра на гіпертонію, потрібно запропонувати амбулаторний і/або домашній моніторинг для підтвердження рівня артеріального тиску. Клінічні вимірювання АТ рекомендуються для використання при обчисленнях абсолютного ризику виникнення ССЗ. Якщо домашнє або амбулаторне вимірювання АТ використовується при обчисленнях абсолютного ризику виникнення ССЗ, то ризик може бути неадекватно заниженим. Процедури амбулаторного моніторингу артеріального тиску повинні бути адекватно пояснені пацієнтам. Пацієнти, які використовують домашнє вимірювання потребують відповідної практики під наглядом кваліфікованого спеціаліста. Не рекомендовано застосовувати апарати вимірювання артеріального тиску на пальці і/або зап’ясті. 23

Оскільки АТ, як правило, змінюється протягом дня і може варіюватися у різні дні відповідно до викликів навколишнього середовища (тобто, стресу чи фізичного навантаження), протягом останнього десятиріччя була опублікована велика кількість даних стосовно потреби в контролі ранкового сплеску і варіабельності АТ32 (мається на увазі різниця між різними методами вимірювання АТ як в короткий термін [варіабельність АТ день-у-день], так і в довгий [варіабельність АТ при стаціонарному спостереженні від візиту-до-візиту]).33 Підвищена 24-годинна варіабельність АТ і ранковий сплеск АТ пов’язані з цереброваскулярним пошкодженням і вважаються незалежними предикторами ПОМ і СС подій. Різні класи антигіпертензивних препаратів неоднаково впливають на контроль за довгостроковою варіабельністю АТ, з використанням блокаторів кальцієвих каналів (БКК), що забезпечують найкращий рівень контролю.34

Цільові значення АТ і сучасні рекомендації

Автори усіх рекомендацій погоджуються, що медикаментозне лікування пацієнтів з гіпертонією потрібно починати одразу після підвищення АТ >140/90 мм рт. ст. в загальній популяції віком до 80 років (Таблиця 1).10,35 Практично єдиним винятком, хоча й дуже істотним, вважається нещодавно опублікована восьма доповідь з рекомендаціями Об’єднаного Національного Комітету (JNC 8), яка радить розпочинати медикаментозне лікування пацієнтів віком від 60 років і більше одразу при значенні систолічного АТ ≥150 мм рт. ст. або діастолічного АТ ≥90 мм рт. ст. задля отримання значення систолічного АТ <150 мм рт. ст.  і значення діастолічного АТ <90 мм рт. ст.35 Це єдина рекомендація, яка використовує оптимальну вікову границю стосовно лікування гіпертонії і вимірювання АТ. У загальному, ця рекомендація є менш суворою, ніж інші основні рекомендації, які узгоджують рівень АТ для початку лікування і досягнення значення АТ 140/90 мм рт. ст. для загальної популяції, незалежно від супутніх захворювань. Проте, ця оцінка викликала безліч суперечок і дискусій у медичному співтоваристві і посприяла публікації низці праць стосовно цієї рекомендації.

Останні рекомендації програми NHFA після прийняття рішення про початок терапії пропонують лікувати пацієнтів з неускладненою гіпертонією до моменту досягнення рівня АТ <140/90 мм рт. ст. або ще нижчого значення, якщо це можливо. У окремих популяціях з високим ризиком виникнення ССЗ, де може розглядатися більш інтенсивне лікування, направлене на досягнення значення АТ <120 мм рт. ст., САТ може покращити СС результати, при цьому рекомендується ретельне спостереження пацієнтів для визначення побічних ефектів, пов’язаних з терапією, включаючи гіпотонію, непритомність, порушення балансу електролітів і гостре ураження нирок.23

У пацієнтів з дуже високим фоновим артеріальним тиском (на >20 мм рт. ст. систолічного показника і >10 мм рт. ст. діастолічного показника вище цільового значення) може розглядатися лікування з використанням декількох препаратів.23

Нещодавно опубліковане експериментальне дослідження стосовно систолічного артеріального тиску (SPRINT) продемонструвало переваги прагнення задля досягнення більш низького значення САТ. Результати дослідження показали, що досягнення значення САТ <120 мм рт. ст. у порівнянні з стандартним значенням <140 мм рт. ст. серед пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних подій, але без цукрового діабету, призвело до зниження кількості фатальних і нефатальних обширних серцево-судинних подій і летальних випадків в результаті будь-яких причин. Проте, частота виникнення серйозних побічних ефектів, таких як гіпотонія, непритомність, порушення балансу електролітів і гостре ураження нирок або ниркова недостатність була істотно вищою серед пацієнтів, яких лікували задля досягнення нижчого значення САТ <120 мм рт. ст.36

Окрім того, незначні відмінності були зафіксовані у двох окремих клінічних ситуаціях. Перша, для пацієнтів з діабетом пропонується більш суворий контроль деякими рекомендаціями (ЄТГ/ЄТК і Американська діабетична асоціація [ADA] радить не перевищувати значення діастолічного порогу ≤80-85 мм рт. ст. для таких пацієнтів).10,37 Проте, сучасні дані, отримані завдяки проспективним дослідженнням, більше не підтримують ідею зниження значення АТ до <130/80 мм рт. ст. у пацієнтів з цукровим діабетом або анамнезом ІХС через те, що цільове значення АТ може супроводжуватися підвищеним ризиком виникнення серцево-судинних подій серед таких когорт пацієнтів.38 Таким чином, існує необхідність в більшій кількості критичних досліджень, отриманих завдяки специфічним рандомізованим дослідженням цієї області. Друга, у пацієнтів з ХНН низьке цільове значення АТ <130/80 мм рт. ст. при наявності протеїнурії вважається прийнятним в деяких рекомендаціях, наприклад, програми світової координації і інтеграції ініціатив «Хвороби нирок: Покращення світових результатів лікування» (KDIGO), 2012 року,38 що базувались на результатах різних досліджень.39,40 Практично в усіх нещодавніх рекомендаціях пропонується знижувати рівні АТ до значення <140/90 мм рт. ст.10,35,42 Незважаючи на той факт, що ХНН і ССЗ тісно пов’язані між собою, поділ на різні цільові значення АТ для таких пацієнтів може викликати низку труднощів, оскільки низьке цільове значення АТ може не тільки мати ряд переваг для нирок, але й негативно вплинути на стан коронарних артерій.

І на завершення, для літніх пацієнтів віком більше 80 років, деякі рекомендації пропонують використовувати цільове значення САТ <150 мм рт. ст.,10,35,42,43 що базується на дослідженні HYVET.44 Це дослідження продемонструвало, що зниження значення АР нижче цих порогів САТ перешкоджає виникненню фатальних та нефатальних подій, особливо серцевої недостатності, за допомогою діуретиків (індапамід) після прийому попередніх препаратів. Таким чином, діуретики і БКК вважаються кращими лікарськими засобами для лікування ізольованої систолічної гіпертонії у літніх людей. Антигіпертензивна терапія повинна вводитися поступово, з використанням менших доз препаратів, ніж зазвичай, які згодом обережно збільшують (поєднання з іншими лікарськими засобами можуть потребувати багато пацієнтів), з ретельною увагою до можливої взаємодії препаратів між собою, при лікуванні супутніх захворювань. Також, АТ повинен вимірюватися як в положенні сидячи, так і положенні стоячи для уникнення ортостатичної гіпотонії (зниження на >20 мм рт. ст. в систолічному показнику АТ або на >10 мм рт. ст. в діастолічному показнику АТ, коли суб’єкт переміщується з положення лежачи у сидяче або стояче положення), що істотно збільшує ризик виникнення супутніх ускладнень і наявність СС подій.

Таблиця 2. Порівняння рекомендацій стосовно цільових значень АТ і вибору початкового лікування пацієнтів з гіпертонією10,35,37,42,43,45,46

 

Рекомендація

Популяція

Цільове значення АТ (мм рт. ст.)

Вибір початкового лікування

 

2014 JNC8

Рекомендації стосовно гіпертонії

37

Загальна ≥60 років

Загальна <60 років

Діабет

<150/90

 

<140/90

 

<140/90

Нетемношкірим: тіазидний діуретик, ІАПФ, БРА,  або БКК; темношкірим: тіазидний діуретик або БКК

 

ХНН

<140/90

ІАПФ або БРА

 

 

ЄТГ/ЄТК 201312

Загальна

середнього віку

Загальна

літнього віку <80 років Загальна ≥80 років

<140/90

 

<150/90

 

<150/90

Діуретик, бета-блокатор, БКК, ІАПФ, або БРА

 

Діабет

<140/85

ІАПФ або БРА

 

ХНН no протеїнурія

<140/90

ІАПФ або БРА

 

 

ХНН + протеїнурія

<130/90

 

 

CHEP 201344

Загальна <80 років

<140/90

Тіазид, бета-блокатор (вік <60 років), ІАПФ (нетемношкірим), або БРА

 

Загальна ≥80 років

<150/90

 

Діабет

<130/80

ІАПФ або БРА з додатковим ризиком виникнення ССЗ; ІАПФ, БРА, тіазид, або ДГПБКК без додаткового ризику виникнення ССЗ

 

ХНН

<140/90

ІАПФ або БРА

 

  ADA 201339

Діабет

<140/80

ІАПФ або БРА

 

KDIGO 201247

ХНН no протеїнурія

≤140/90

ІАПФ або БРА

 

ХНН + протеїнурія

≤130/80

 

NICE 201145

Загальна <80 років

<140/90

<55 років: ІАПФ або

БРА

 

Загальна ≥80 років

<150/90

≥55 років або темношкірі: БКК

 

ISHIB 201048

Темношкірі, менший ризик

<135/85

Діуретик або БКК

 

Ризик ПОМ або ССЗ

<130/80

 

  ЄТК 201622

ГЛЖ

 

 

 ІАПФ, БКК,  БРА

 

Безсимптомний атеросклероз, PAD

 

БКК, ІАПФ

 

Діабет

 

 

 

 

<140/85 мм рт. ст. (Цукровий діабет І типу)

 

<130/80 мм рт. ст. (Цукровий діабет І типу)

    

 

        

 

              ІАПФ, БРА

 

 

Мікроальбумінурія, порушення функції нирок, ХНН/ протеїнурія

 

 

Попередній інсульт

 

 Будь-який препарат, який ефективно знижує рівень АТ

 

Попередній ІМ

 

 β -блокатори, ІАПФ, БРА

 

Стенокардія

 

 β-блокатори, БКК

 

Серцева недостатність

 

Діуретик, ß-блокатори, ІАПФ, БРА, блокатори мінералокортикоїдних рецепторів

 

Аневризма аорти

 

 β-блокатори

 

Миготлива аритмія: профілактика

 

 На вибір: БРА, ІАПФ, β-блокатори або блокатори мінералокортикоїдних рецепторів

 

Миготлива аритмія: управління частотою

 

 β-блокатори, не-дигідропіридинові БКК

 

Ізольована систолічна гіпертонія (літні пацієнти)

    Вік < 60 років

 

 

<140/90 мм рт. ст.

 

 

 Діуретик, БКК

 

   

Вік > 60 років

 

САТ 150 – 140 мм рт. ст.

 

 

Вік < 80 років

 

 

САТ <140 мм рт. ст.

 (високий ризик <120 мм рт. ст.)

 

Вік > 80 років

САТ 150 – 140 мм рт. ст.

 

Вагітність

 

Метилдофа, β-блокатори, БКК

 

Темношкірі пацієнти

 

Діуретик, БКК

 

  NHFA 201623

Неускладнений стан, з анамнезом TIA або інсультом, з ХНН, з діабетом

<140/90

 

ІАПФ або БРА, БКК і тіазидний діуретик

 

ХНН + мікро- або макро-протенуїрія 

 

БРА або ІАПФ

 

Анамнез ІМ; симптоматична стенокардія з ЗСН 

 

ІАПФ and бета-блокатори

БКК

 

 

Літні пацієнти >75 років

 

  <120

 

ІАПФ і селективні бета-блокатори

 

 

Високий ризик ССЗ 

<120

ІАПФ або БРА, БКК і тіазидові діуретики

 

 

Попередні ССЗ події

 

 

Антитромбоцитарна терапія, зокрема, низькі дози аспірину (якщо ризик кровотечі не збільшується)

 

ІАПФ= Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; ADA=Американська асоціація діабетологів; БРА= блокатор рецепторів ангіотензина БКК=блокатор кальцієвих каналів; CHEP=Канадська освітня програма стосовно проблем гіпертонії; ХНН=хронічна ниркова недостатність; ССЗ=серцево-судинні захворювання; ДГПБКК= дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів; ЄТК=Європейське товариство кардіологів; ЄТГ=Європейське товариство гіпертонії; ISHIB=Міжнародне товариство темношкірих людей з гіпертонією; JNC8=Восьмий Об’єднаний національний комітет; KDIGO=Хвороба нирок: покращення світових результатів; NICE=Національний інститут охорони здоров’я і покращення медичної допомогти Великобританії; ПОМ=пошкодження органу-мішені.

Пацієнти з гіпертонією та перенесеним інсультом або транзиторною ішемічною атакою

Ступінь рекомендації

 

Рівень доказовості

Для пацієнтів з анамнезом TIA або інсульту, рекомендується антигіпертензивна терапія для зниження загального ризику виникнення СС подій.

Сильний

 

I

Для пацієнтів з анамнезом TIA або інсульту, рекомендується будь-який антигіпертензивний препарат першої лінії для ефективного зниження АТ.

Сильний

 

I

Для пацієнтів з гіпертензією і анамнезом ТІА або інсульту, рекомендується цільове значення АТ <140/90 мм рт. ст.

Сильний

 

I

Таблиця 3: NHFA рекомендації для управління гіпертензією серед різних популяцій23

*Карведілол; бісопролол (бета-1 селективний блокатор); метопролол пролонгованого вивільнення (бета-1 селективний блокатор); небіволол

Пацієнти з гіпертонією та хронічною нирковою недостатністю

Ступінь рекомендації

 

Рівень доказовості

 

Для пацієнтів з гіпертонією і хронічною нирковою недостатністю, рекомендується будь-який антигіпертензивний препарат першої лінії для ефективного зниження АТ.

Сильний

 

I

Під час лікування гіпертонії у пацієнтів з ХНН при наявності мікро- або макро-протерінурії,* БРА або ІАПФ рекомендується як препарат першої лінії.

Сильний

 

I

У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, антигіпертензивна терапія повинна починатися при постійному значенні систолічного АТ >140/90 мм рт. ст. і продовжуватись до досягнення цільового значення <140/90 мм рт. ст.

Сильний

 

I

Подвійна блокада ренін-ангіотензинової системи не рекомендується для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю.

Сильний

 

I

Для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, цільове значення систолічного АТ <120 мм рт. ст. показало переваги хорошої переносимості.

Сильний

 

II

Для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, де лікування було спрямовано на досягнення цільового систолічного значення <120 мм рт. ст., рекомендується ретельне спостереження пацієнтів для визначення побічних ефектів, пов’язаних з терапією, включаючи гіпотонію, непритомність, порушення електролітного балансу і гостре ураження нирки.

Сильний

 

I

Для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, блокатори альдостерону слід використовувати з обережністю у зв'язку з невизначеним співідношенням ризику і вигоди.

Слабкий

 

Пацієнти з гіпертонією та хронічною серцевою недостатністю

Ступінь рекомендації

 

Рівень доказовості

 

Для пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, рекомендуються ІАПФ і селективні бета-блокатори.*

Сильний

 

II

БРА рекомендуються пацієнтам, які не переносять ІАПФ.

Сильний

I

 

Пацієнти з гіпертонією та анамнезом інфаркту міокарда

Ступінь рекомендації

 

Рівень доказовості

 

Для пацієнтів з анамнезом інфаркту міокарда, рекомендуються ІАПФ і бета-блокатори для терапії гіпертонії і її вторинного попередження.

Сильний

II

Бета-блокатори або БКК рекомендуються для симптоматичних пацієнтів з стенокардією.

Сильний

II

 

Пацієнти з гіпертонією та захворюванням периферичних артерій

Ступінь рекомендації

Рівень доказовості

 

Для пацієнтів із захворюванням периферичних артерій, рекомендується терапія гіпертонії для зниження ризику виникнення ССЗ.

Сильний

 

Для пацієнтів з гіпертонією і захворюванням периферичних артерій, рекомендується будь-який антигіпертензивний препарат першої лінії для ефективного зниження АТ.

Слабкий

 

Для пацієнтів з гіпертонією і захворюванням периферичних артерій, рекомендується зниження АТ до цільового значення <140/90 мм рт. ст. і лікування з ефективним контролем інших симптомів і протипоказань.

Сильний

 

 

Пацієнти з гіпертонією та діабетом

Ступінь рекомендації

 

Рівень доказовості

 

Антигіпертензивна терапія рекомендується для пацієнтів з діабетом і значенням систолічного АТ ≥140 мм рт. ст.

Сильний

 

I

Для пацієнтів з діабетом і гіпертонією, рекомендується будь-який антигіпертензивний препарат першої лінії для ефективного зниження АТ.

Сильний

 

I

Для пацієнтів з діабетом і гіпертонією, рекомендується цільове значення АТ <140/90 мм рт. ст.

Сильний

I

Цільове значення систолічного АТ <120 мм рт. ст. можна розглядати для пацієнтів з діабетом, для яких профілактика інсульту є пріоритетною лікувальною мірою.

Слабкий

Для пацієнтів з цукровим діабетом, для яких досягається цільове значення систолічного АТ <120 мм рт. ст., рекомендується ретельне спостереження пацієнтів для виявлення побічних ефектів, пов’язаних з лікуванням, включаючи гіпотонію, непритомність, порушення електролітного балансу та гостре ниркове ураження.

Сильний

 

Пацієнти з гіпертонією серед популяції літніх людей

Ступінь рекомендації

Рівень доказовості

 

Будь-який засіб з першого ряду антигіпертензивних препаратів може бути використаний для літніх пацієнтів з гіпертонією.

Сильний

I

На початку терапії літніх людей, ліки повинні назначатися малими дозами, з поступовим їх збільшенням, оскільки ризик виникнення побічних ефектів з віком зростає.

Сильний

Для пацієнтів віком >75 років, досягнення цільового значення систолічного АТ <120 мм рт. ст. продемонструвало перевагу, оскільки добре переноситься, за відсутності супутнього діабету.

Сильний

II

Для літніх людей, де лікування направлене на досягнення цільового значення систолічного АТ <120 мм рт. ст., рекомендується ретельне спостереження пацієнтів для виявлення небажаних побічних ефектів, пов’язаних з лікуванням, таких як гіпотонія, непритомність, порушення електролітного балансу та гостре ниркове ураження.

Сильний

II

Клінічний висновок слід використовувати для оцінки користі лікування відносно ризику виникнення побічних ефектів у всіх пацієнтів похилого віку з початковими стадіями гіпертонії.

Сильний

 

Пацієнти з резистентною гіпертонією

Ступінь рекомендації

Рівень доказовості

 

Рекомендується оптимальний медичний контроль з акцентом на дотриманні режиму лікування і виключенні вторинних причин.

Сильний

II

Черезшкірна транслюмінальна радіочастотна симпатична денервація ниркової артерії в даний час не рекомендується для клінічного лікування резистентної гіпертонії або її початкових стадій.

Слабкий

II

 

Антитромбоцитарна терапія для пацієнтів з гіпертонією

Ступінь рекомендації

Рівень доказовості

 

Антитромбоцитарна терапія, зокрема, низькі дози аспірину, рекомендується для пацієнтів з гіпертонією і попередніми СС подіями, якщо ризик кровотечі не збільшується.

Сильний

I

 

Пацієнти з гіпертонією та підозрою на варіабельність артеріального тиску

Ступінь рекомендації

Рівень доказовості

 

Для пацієнтів з високим ступенем ризику та підозрою на високу варіабельність систолічного артеріального тиску між візитами лікаря, рекомендується зосередити увагу на рекомендаціях стосовно способу життя і поступовому прийомі лікарських препаратів.

Сильний

I

Медикаментозна терапія не повинна бути обрана на основі зниження варіабельності артеріального тиску окремо, а лише у відповідності до існуючих рекомендацій, які вже виявили найбільш ефективні ліки.

Сильний

 

 

Рекомендації 

 

Корекція способу життя

Всі пацієнти з гіпертензією потребують корекції способу життя (зниження маси, обмеження солі в їжі, правильно харчуватись, збільшення фізичної активності, помірного  вживання алкоголю та відмову від куріння).  У пацієнтів з нормальним,  верхньою межею норми, або при 1 класі гіпертензії та низьким чи помірним серцево-судинним ризиком (≤2 фактори ризику) період початку лікування реомендують починати з нелікарняних мір, якщо такий підхід не діє антигіпертензивну терапію додають через декілька тижнів. Корекція способу житя затримують потрубу в медикаментозній терапії, в той час у пацієнтів, які вже отримують лікування це дозволяє зменшити дози антигіпертензивних препаратів.10,47

Профілактична зміна способу життя широко продемонстрована. Серед всіх рекомендацій, дві з них мають основоположне значення у хворих з артеріальною гіпертензією. По-перше, перехід до здорової середземноморської дієти довів, що це зменшує рівень захворюваності і смертності від ССЗ, як показано в дослідженні DASH. 49 Результати декількох досліджень також показали значне зниження серцево-судинних подій, пов'язаних зі зменшенням споживання солі (5-6 г в день максимум). 50  Дослідження і клінічні випробування, проведені в загальній популяції, показують, що підвищене вживання солі асоціюється з більш високим АТ. Таким чином, дослідження показало зв'язок між вживанням солі і рівнем артеріального тиску у хворих з артеріальною гіпертензією та при зміні в раціоні солі на100 ммоль в день (середнє збільшення САТ у віці від 25 до 55 років буде менше на 9,0 мм рт.ст.). 50 Важливо відзначити, що надмірне споживання солі сприяє стійкості до антигіпертензивної терапії. Стратегії, щоб істотно зменшити і підтримувати дієту з низьким вмістом солі для контролю артеріального тиску повинні бути частиною загального лікування хворих з артеріальною гіпертензією, особливо у пацієнтів з резистентною АГ.

Фармакологічна терапія

Ризик серцево-судинних захворювань у пацієнтів з гіпертонією може бути значно знижений при ефективній гіпотензивноій терапії.11

В даний час NICE і JNC 8 керівництва рекомендують діуретики, антагоністи кальцію, ІАПФ та БРА для ініціації і підтримки антигіпертензивного лікування, або у вигляді монотерапії або в деяких комбінаціях. Бета-блокатори використовують у молодих людей з непереносимістю або протипоказаннями до інгібіторів АПФ або БРА, жінок дітородного віку, або людей з ознаками підвищеної симпатичної активації. 52 ESH / ESC керівництво рекомендує бета-блокатори для першої лінії терапії для лікування поряд з іншими 4 групи препаратів.22, 23  Тим не менше, використання бета-блокаторів в якості першої лінії терапії не рекомендується для пацієнтів з артеріальною гіпертензією не ускладненою іншими чинниками.

Інгібітори АПФ призначають пацієнтам з серцевою недостатністю, після ІМ, з систолічною дисфункцією лівого шлуночка або діабетичною/ не-діабетичною хронічною хворобою нирок. Основним побічним ефектом ІАПФ є кашель, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові, рідко - ангіоневротичнийнабряк і гіперкаліємія при високих дозах. Вони є більш ефективними в білошкірих пацієнтів, але в поєднанні з БКК/сечогінними однаково ефективні і в чорношкірих пацієнтів. 54

БРА мають ті ж переваги для серцево-судинної систему та нирок, як  і ІАПФ, але не викликають кашель та, як правило, кращі при непереносимості ІАПФ. 45 Проте, і ІАПФ і БРА не рекомендують в комбінації через підвищений ризик розвитку побічних ефектів. 23 Недавні рекомендації NHFA припускають, що поєднання ІАПФ і БКК краще поєднання діуретиків з ІАПФ або бета-блокаторами,  в їхньому вплив на різні серцево-судинні події та смертність. 23  Ці принципи також рекомендують поєднання більш ніж одного ІАПФ, БРА і інгібітори реніну не рекомендують. 23 ONTARGET, VA NEPHRON-D and ALTITUDE випробування показали збільшення побічних ефектів без будь-якого збільшення переваги з використанням комбінації двох або більше з цих препаратів. 23,55  NHFA  не рекомендує  застосовувати поєднання бета-блокаторів з БКК в зв'язку з ризиком серцевого блоку. 23

БКК і діуретики тіазидного типу рекумендуються в якості терапії першої лінії для чорношкірих пацієнтів з гіперионією.35,54 Але при хронічній хворобі нирок з гіпертонією (з цукровим діабетом чи без) ІАПФ і БРА рекомендуються. 35 Діуретик тіазидного типу був більш ефективний у зниженні АТ і запобіганні вторинних кінцевих точок, в тому числі серцевої недостатності та інсульту, ніж інгібітори АПФ, головним чином, в афро-американських пацієнтів.56 Основними побічними діями діуретиків є: гіпокаліємія, гіперглікемія і гіперурикемія, що може бути зменшено при використанні низьких доз або шляхом комбінування діуретиків з ІАПФ або БРА.54 В дослідженні ролі антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії в профілактиці серцевих нападів (ALLHAT) первинна профілактика серцево-судинних випадків з амлодипіном була еквівалентна профілактиці, що виробляється сечогінним хлорталидоном або інгібітором АПФ. 56 Також в англо-скандинавських дослідженнях результатів серцевих захворювань (ASCOT) спостерігалась перевага над бета-блокатором.57 В дослідженні результатів тривалого застосування антигіпертензивного валсартана (VALUE) ризик ІМ був нижчим в групі амлодипіну, в той час як ризик вперше виявленого цукрового діабету був нижчим у групі валсартана.56 Основними побічними діями блокаторів кальцієвих каналів є периферичні набряки, головним чином, у високих дозах, і можуть бути зменшені в комбінації з інгібіторами ІАПФ або БРА. Мета-аналіз досліджень, що знижують 123 АТ, показує перевагу діуретиків у запобіганні серцевої недостатності, а БКК – в профілактиці інсульту й смертності від усіх причин.23 Велике мережеве дослідження, включаючи 88 випробувань з залученняи 214,729 осіб з артеріальною гіпертензією, які не страждають на діабет і не мали гострого інсульту, ІМ або серцевої недостатності, проаналізувало вплив 5 основних класів лікарських засобів на серцево-судинну захворюваність та смертність та повідомило про відсутність істотних відмінностей у впливі будь-якого з 10 засобів парного порівняння на смертність внаслідок серцево-судинних хвороб. БКК знизили смертність від усіх причин і частоту інсульту в порівнянні з бета-блокаторами, в той час як ІАПФ зменшив частоту інфаркту міокарда в порівнянні з бета-блокаторами.23

Бета-блокатори рекомендують застосовувати у пацієнтів з артеріальнуою гіпертензію, в поєднанні з стенокардію, ІМ і дисфункцією ЛШ, з або без симптомами серцевої недостатності при відсутності протипоказань. 59 Бета-блокатори мають несприятливу дію на метаболізм глюкози і тому не рекомендується у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету, особливо в поєднанні з сечогінними засобами. 54

Навіть у пацієнтів з предгіпертонією результати декількох досліджень, як випробування TROPHY60 , показали, що фармакологічне лікування з різними препаратами, такими як БРА або ІАПФ може бути досить, щоб запобігти прогресуванню високого нормального АТ для артеріальної гіпертензії, тому як наслідок зменшується ризик серцево-судинних подій. Рекомендації різних наукових товариств передбачають використання антигіпертензивних препаратів кілька років, зокрема супресорів ангіотензин-альдостеронової системи, у пацієнтів з високим нормальним АТ. Проте, останні оновлення до ESH / ESC Guidelines10 і JNC835 не рекомендують використовувати супресорів  ангіотензин-альдостеронової системи в умовах високого нормального рівня артеріального тиску. Необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити ці результати і дослідити чи може таке раннє втручання запобігти серцево-судинній захворюваності та смертності.

Ефективність антигіпертензивної терапії для зниження фатальних і нефатальних подій була продемонстрована понад 2 десятиліття тому: Collins і співавторами, після розгляду кількох рандомізованих контрольованих клінічних випробувань у хворих з САТ> 160 мм рт.ст. 59 З того часу численні клінічні керівництва, на основі фактичних даних, були випущені для постановки діагнозу та початку фармакологічного лікування при гіпертонії. 10

Протягом багатьох років, початком медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії була антигіпертензивна монотерапія, яка потім мала два варіанти розвитку: максимізація дози одного єдиного агента перед додаванням іншого лікарського засобу або додавання другого препарату до досягнення максимальної дози вихідного препарату. Ця стратегія, як і раніше визнається в останніх рекомендаціях JNC8 і ESH / ESC 2013,10 особливо для пацієнтів з артеріальною гіпертензією 1 класу і/або з низьким ризиком розвитку серцево-судинних подій.

Проте, в останнє десятиліття, раннє призначення комбінації щонайменше двох препаратів, навіть на початку лікування, рекомендується в багатьох керівництвах, 10,35 зокрема для 2 та 3 класу гіпертензії (систолічний АТ> 160 мм рт.ст. і / або діастолічний АТ > 100 мм рт.ст.) і / або у пацієнтів, у яких фактичне значення АТ і цільові цифри АТ відрізняються на > 20/10 мм рт.ст. Крім того, використання препаратів з двома різними механізмами дії пропонує потенціал фізіологічної і фармакологічниої синергії, що може дозволити використовувати більш низьких доз кожного агента в порівнянні з використанням  тільки одного. Це не тільки сприяє більшому зниженню артеріального тиску, а й зменшує ймовірність виникнення побічних ефектів, які в іншому випадку можуть бути помічені, коли використовується потрібна вища доза одного препарату. 10 Ця стратегія полегшує і прискорює управління BP і вносить свій вклад в підтримку адекватного довгострокового контролю артеріального тиску. 62

Крім того, поєднання двох різних агентів потрібно близько 80% пацієнтів з гіпертензією.57,58 Це може бути  у вигляді 2-х окремих препаратів або у вигляді однієї фіксованої комбінації в одній таблетці, щоб підвищити дотримання режиму пацієнтом.63 У недавньому минулому, найбільш широко використовувані комбінації були ті, які містять пригнічувач РААС (наприклад, ІАПФ або БРА) та діуретик. Однак, позитивні результати від  ACCOMPLISH study6 значно заохочуються спільне використання з супресором РААС і БКК.4. Ця комбінація також довела свою ефективність не тільки в зниженні артеріального тиску, подібному тому, що досягається за рахунок інших комбінованих схем, але і в своїм хорошим метаболічним профілем ,і за перевагою здатності захищати нирки. Це перевага була доведено при серцевій недостатності, після інфаркту міокарда, і при ХХН (особливо діабетична нефропатія з протеїнурією) (Рисунок 5).

Рисунок 5. Переваги різних схем комбінації в залежності від профілю пацієнта. ІАПФ = інгібітори ангіотензинпереиворюючих ферментів; БКК = блокатор кальцієвих каналів; РААС = ренін-ангіотензин-альдостерон

Потрійний комбінований режим потрібний  для 20-30% пацієнтів з артеріально ю гіпертензією для досягнення  порогових значень АТ.65  Найбільш часто використовуються фіксовані тріади, що складаються з супресорів  ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (наприклад олмесартан), блокатори кальцієвих каналів (такі  як амлодипін), та тіазидні діуретики (тобто гідрохлортіазид). В дослідженні TRINITY  використовується комбінований вплив трьох препаратів в оптимальних дозах під контролем АТ у високому відсотку (> 65%) хворих з артеріальною гіпертензією.65

 Нарешті, або в монотерапії або у складі комбінованої терапії, застосування довготривалих агентів (наприклад, 24-годинної дії) один раз на день рекомендується в цілях поліпшення дотримання терапії. 10

Резистентна гіпертензія

Резистентна до лікування гіпертензія виникає при неможливості досягнення мети АТ, незважаючи на одночасне застосування оптимальних доз трьох антигіпертензивних агентів різних класів, одним з яких є діуретик.57 Точна поширеність резистентної до лікування гіпертензії у пацієнтів з підвищеним рівнем артеріального тиску залишається невідомою, але, за оцінками, коливається від 20% до 30%.66 Недавні рекомендації ЄСК повідомляють, що в залежності від досліджуваного населення, рівень медичного скринінгу поширеності резистентної гіпертензії коливалася в діапазоні від 5 - 30% від загального населення з гіпертонією, з цифрами <10%, які, ймовірно, представляють справжню поширеність.22  Проте, з використанням перспективних даних, кілька груп оцінили поширеність резистентної гіпертензії на рівні близько 12% (на основі офісних вимірювань АТ).67,68 Однак додаткове визначення приладу для спостереження за АТ в амбулаторних умовах в недавніх дослідженнях виявило, що високий відсоток цих хворих (до 37,5%) мали артеріальну гіпертензію «білого халата», що виключає стійкість до лікування та підтверджує псевдорезистентність.67 Пацієнти з резистентною до лікування артеріальною гіпертензією мають більший ризик серцево-судинних хвороб, ніж люди, які не є несприйнятливими до медикаментозної терапії. Клінічні дослідження показали збільшення числа випадків інфаркту міокарда, інсульту і застійної серцевої недостатності, а також ознаки ураження ОМ, такі як ГЛШ, ретинопатія, нефропатія та хвороба сонної артерії. Етіологія часто багатофакторна, а пацієнти зі стійкою до лікування гіпертензією мають більш високий рівень супутнього цукрового діабету, хвороби нирок і обструктивного апное уві сні, кожен з яких є незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань.66,69

Результати різних досліджень привели до поліпшення терапії лікування резистентної гіпертензії яка важко піддається лікуванню. Додавання блокаторів альдостерону (наприклад, спіронолактон у та еплеренону) для потрійної терапії дають зниження артеріального тиску до цільових рівнів в приблизно  в 50% пацієнтів з резистентною до терапії гіпертензією.70 Цея реакція, в деяких випадках, пов'язана з наявністю недооціненого первинного гіперальдостеронізму. Поширеність даної патологіїу пацієнтів з резистентним до лікування артеріальної гіпертензії, за оцінками, - 17% -22% .71 Секреція альдостерону з надниркової залози класично вважається регулюється шляхом активації РААС у відповідь на скорочення внутрішньосудинного об’єму. Така ситуація виникає при в різних захворюванях, включаючи серцеву недостатність, і ХХН. Секреція альдостерону  вносить свій вклад в стан гиперальдостеронізму. Оптимальну супресію РААС тяжко досягти навіть при тривалій терапії в до 50% хворих.72 В результаті збільшення активністі реніну плазми призводить до ендотеліальної дисфункції, яка сприяє розвитку негативних серцево-судинних і ниркових результатів.

PATHWAY-2 випробування -рандомізоване, подвійне сліпе плацебо-контрольоване, перехресне дослідження, для порівнянні спиронолактону  з плацебо , доксазозином або бісопрололом у пацієнтів з резистентною гіпертензією. Середнє зниження САТ при прийомі спиронолактону перевершує плацебо, доксазозин і бісопролол; В дослідженні спостерігається чіткий зворотний зв'язок між падінням САТ та реніном плазми, чого не відмічається з бісопрололом або доксазозинаом. Перевага спиронолактону грає основну роль в утримання натрію  при резистентній гіпертензії.73

Введення блокаторів рецепторів  до мінералокортикоїдів у хворих з істинно резистентною АГ є безпечним і ефективним для зниженні артеріального тиску, особливо у пацієнтів з абдомінальним ожирінням. Їх  додавання до антигіпертензивної схеми в якості четвертого або п'ятого препарату широко рекомендується в даний час в декількох рекомендаціях (ESH / ESC, JNC8).10,35

Антагоністи альдостерону слід розглядати в якості препаратів четвертої або п'ятого лінії , якщо немає протипоказів (розрахункова клубочкова фільтрація <45 мл/хв/м2 та/чи рівень калію сироватки >4.5 ммоль/л або прийом антагоністів рецепторів мінералкортикоїдів).22

У пацієнтів з резистентною до лікування артеріальною гіпертензією повинні бути виключені первинний альдостеронізм та інші причини вторинної гіпертензії (наприклад стеноз ниркової артерії, ХХН, феохромоцитома, або хвороба Кушинга).74 Особливе значення має збільшення споживання солі, наявність порушень сну (наприклад,обструктивное апное уві сні), а також використання препаратів, які можуть підвищувати артеріальний тиск, такі як нестероїдні протизапальні препарати або еритропоетин.

Стратегія інвазивного лікування, в основному, черезшкірна  денервація ниркової артерії і активація барорефлексів шляхом прямої каротидної стимуляції з'явилися як потенційно ефективні і безпечні методи контролю артеріального тиску у пацієнтів з резистентною до лікування артеріальноою гіпертензією, коли за допомогою класичної фармакологічної терапіії не вдалося отримати цільових рівнів АТ. У Symplicity HTN-1 і Symplicity HTN-2 інтервенційних випробуваннях, ниркова денервація показала обнадійливі результати істотного зниження артеріального тиску у пацієнтів з резистентною АГ, 75,76 однак результати недавно опублікованого Symplicity HTN-3 випробування скоротили ці очікування, так як результати не показують значного впливу на  результати 24-годинного моніторингу після денервації ниркової артерії. 77  Подальші дослідження будуть необхідні, щоб визначити, які групи пацієнтів будуть отримують вигоду від цієї техніки, і, щоб краще зрозуміти теоретичні маркери відповіді.

 

Доказовість лікування

 

Існує велика кількість  доказів, що доводять благоприємний вплив антигіпертензійної терапії в профілактиці захворюваності і смертності, пов'язаних з серцево-судинними захврюванями. Клінічні випробівання показали, що  є незалежний і непрерирвний позитивний зв’язок  між підвищеним АТ та інфарктом міокарду і інсультом.10 Ефективність антигіпертензійної терапії для профілактики серцево-судинних подій було продемонстровано в великому мета-аналізі 9 рандомізованих клінічних випробувань, за участю більше ніж 60000 пацієнтів з артеріальною гіпертензією.78 Ціль дослідження полягала в тому, щоб дослідити питання клінічної переваги конкретних класів препаратів (діуретиків, бета-блокаторів, ІАПФ та БКК) за рахунок зниження АТ і в якій мірі це пояснює зниження  АТ для зниженн серцево-судинних подій у пацієнтів приймаючих антигіпертензивні препарати.  Основним  висновком дослідження було те, зниження вказаних подій в результаті досліджень повязано з різницею АТ між рандомізованими групами, що отримують лікування.78 Всі класи антигіпертензивних препаратів мають аналогічну довготривалу ефективність, ірезультати показали, що  максимально можливе зниження повязано з більш значним скороченням ризику розвитку ССЗ. Результати показали – для фтальних і нефатальних наслідків значима клінічна перевага була досягнута навіть при помірному зниженні САТ - на 5 мм рт.ст.

Крім того, дослідження показують, що у контрольованих пацієнтів з артеріальною гіпертнзією БКК і ІАПФ так само ефективні, як діуретики і бета-блокатои – знижається  рівень фатальних і нефатальних подій.78 Крім того, хоча БКК і ІАПФ мають загальний захист від неблагоприємних серцево-судинних подій, в порівнянні з діуретиками і бета-блокаторами, блокатори кальцієвих каналів значно більше знижують розвиток інсульту.

The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration

провели  великий мета-аналіз 15-ти рандомізованих досліджень, включаючи  майже 75000 пацієнтів з артеріальною гіпертензією, дослідження вивчало вплив різних класів  антигіпертензивних препаратів  на профілактику серцево-судинної захворюваності та смертності. 7 Мета  аналіз також порівняв активні режими лікування з плацебо, а також дослідження, порівнюючі більш інтенсивні та менш інтенсивні стратегії лікування.

Основні висновки та підсумки дослідження7:

• Серед пацієнтів, що отримували ІАПФ  знизились частота  інсультів, ішемічної хвороби серця, смерті від серцево-судинних хвороб та загльної смертності.

• Серед пацієнтів, що отримували антагоністи кальцію знизилась  частота інсультів на 30-40%, основних серцево-судинних хвороб та смерті  від серцево-судинних хвороб.
• Використання більш інтенсивних схем зниження АТ інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію та бета-блокаторами привело до значного (15-20%) зниження ризику інсульту, ішемічної хвороби серця, а також основних серцево-судинних подій у пацієнтів в яких встановлювались низькі цільові показники АТ (ДАТ <75 до <85 мм рт.ст.).)
• В порівнянні  схем з діуретиками чи бета-блокаторами застосування антагоністів кальцію привело до зниження  на 13% випадків інсульту.  Не було ніяких  суттєвих відмінностей між групами у відношенні ризиків пов'язаних з серцевою недостатністю, випадків смерті від серцево-судинних хвороб або загальної смертності.
 

Висновки

 

Великі реєстри та численні клінічні випробування показали, що профілактика та лікування артеріальної гіпертензії приводять до значного зниження рівня серцево-судинних захворювань , смертності, пов’язаної з серцево-судинними захворюваннями та інфарктами.78  Першочергове значення має акцент на профілактиці та лікуванні артеріальної гіпертензії для того, щоб знизити кількість смертей від серцево-судинних захворювань. Всі класи препаратів для зниження АТ ефективні для зниження частоти серцево-судинних подій, є докази, що чим більше знизився АТ, тим більша клінічна ефективність.78  однак, клінічні випробування показують, що багато пацієнтів отримують неоптимальне лікування. 26 Вибір препарату має базуватись на початковому рівні  АТ, урахуванні факторів ризику та інших факторів. Багаточисленні клінічні рекомендації доступні, щоб допомогти лікарям у виборі  лікування.10,35

 

 

Література

 

1.World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/. Accessed August 12, 2014.

2.Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. 2008;371(9623):1513-1518.

3.Figueiredo D, Azevedo A, Pereira M, de Barros H. Definition of hypertension: the impact of number of visits for blood pressure measurement. Rev Port Cardiol. 2009;28(7-8):775-783.

4.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.

5.Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349)1903-1913.

6.Izzo JL Jr, Gradman AH. Mechanisms and management of hypertensive heart disease: from left ventricular hypertrophy to heart failure. Med Clin North Am. 2004;88(5):1257-1271.

7.Neal B, MacMahon S, Chapman N; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet. 2000;356(9246):1955-1964.

8.Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA. Pathogenesis of hypertension. Ann Intern Med. 2003;139(9):761-776.

9.Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2001;358(9294):1682-1686.

10.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al; ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013;31(10):1925-1938.

11.Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al; American Heart Association Council for High Blood Pressure Research; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007;115(21):2761-2788.

12.Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287(8):1003-1010.

13.Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991;121(4 Pt 1):1244- 1263.

14.Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation. 2006;114(25):2850-2870.

15.Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part II: Clinical trial evidence (acute coronary syndromes through renal disease) and future directions. Circulation. 2006;114(25):2871-2891.

16.Schmieder RE, Mann JF, Schumacher H, et al. Changes in albuminuria predict mortality and morbidity in patients with vascular disease. J Am Soc Nephrol. 2011;22(7):1353-1364.

17.Wachtell K, Okin PM, Olsen MH, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in sudden cardiac death: the LIFE Study. Circulation. 2007;116(7):700-705.

18.Ruilope LM, Bakris GL. Renal function and target organ damage in hypertension. Eur Heart J. 2011;32(13):1599-1604.

19.Smith SC Jr, Collins A, Ferrari R, et al; World Heart Federation; American Heart Association; American College of Cardiology Foundation; European Heart Network; European Society of Cardiology. Our time: a call to save preventable death from cardiovascular disease (heart disease and stroke). Circulation. 2012;126(3);2769-2775.

20.Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365(9455):217-223.

21.World Health Organization. A global brief on hypertension: silent killer, global health crisis. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/global_brief_hypertension/en/. Accessed August 12, 2014

22.Piepoli M., Hoes AW, Agewell S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.

23.National Heart Foundation of Australia. Guideline for The Diagnosis and Management of Hypertension in Adults – 2016. Australia; 2016:1-74.

24.World Health Organization. Global Health Observatory: raised blood pressure. http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_pressure_prevalence_text/en/. Accessed August 12, 2014.

25.World Health Organization. Interactive chart: Raised blood pressure, 2008. http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/blood_pressure_prevalence/atl as.html. Accessed August 12, 2014.

26.Nwankwo T, YoonS, Burt V, et al. Hypertension Among Adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012. NCHS Data Brief. 2013;(133):1-8.

27.Lloyd-Sherlock P, Beard J, Minicuci N, et al. Hypertension among older adults in low- and middle- income countries: prevalence, awareness and control. Int J Epidemiol. 2014;43(1):116-128.

28.Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(3):e28-e292.

29.Banegas JR, Messerli FH, Waeber B, et al. Discrepancies between office and ambulatory blood pressure: clinical implications. Am J Med. 2009;122(12):1136-1141.

30.Fuchs SC, Mello RG, Fuchs FC. Home blood pressure monitoring is better predictor of cardiovascular disease and target organ damage than office blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Curr Cardiol Rep. 2013;15(11):413.

31.Hansen TW, Li Y, Boggia J, et al. Predictive role of the night-time blood pressure. Hypertension. 2011;57: 3-10.

32.Verdecchia P, Angeli F, Mazzotta G, et al. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in hypertension: prognostic implications. Hypertension. 2012;60: 34-42.

33.Mancia G. Short and long-term blood pressure variability: present and future. Hypertension. 2012;60(2):512-517.

34.Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, et al. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010;375(9718):906-915.

35.James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of hig blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

36.SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-2116.

37.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care. 201336 Suppl 1:S11-S66.

38.ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

39.Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-830.

40.Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, et al; AASK Collaborative Research Group. Intensive blood pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med. 2010;363(10):918-929.

41.de Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, et al; ADVANCE Collaborative Group. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20(4):883-892.

42.Hackam DG, Quinn RR, Ravani P, et al; Canadian Hypertension Education Program. The 2013 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2013;29(5):528-542.

43.McManus RJ, Caulfield M, Williams B ; National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE hypertension guideline 2011: evidence based evolution. BMJ. 2012;344:e181.

44.Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898.

45.Kidney Disease: Improving Global Outcomes Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(5):337-414.

46.Flack JM, Sica DA, Bakris G, Brown AL, et al; International Society on Hypertension in Blacks. Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement. Hypertension. 2010;56(5):780-800.

47.Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, et al. Beyond salt: lifestyle modifications and blood pressure. Eur Heart J. 2011;32(24):3081-3087.

48.Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, et al. The effect of the Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1299-1313.

Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the