Настанова з лікування депресії в дорослих і пацієнтів літнього віку

Депресія — поширений психічний розлад.

За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я, від депресії страждають 350 млн осіб з усіх вікових груп. Цей розлад є однією з основних причин непрацездатності й накладає серйозний економічний тягар на пацієнта і суспільну охорону здоров'я. До вашої уваги запропоновано короткий огляд рекомендацій з лікування депресії в дорослих і пацієнтів літнього віку, які підготувала робоча група Національної служби охорони здоров'я Великої Британії (NHS, 2015).

За наявності в пацієнта симптомів депресії потрібно перевірити їх відповідність критеріям депресивного розладу (ДР). Щоб визначити тяжкість депресії, може знадобитися діагностичний інструментарій, наприклад опитувальник здоров'я пацієнта (PHQ-9) і госпітальна шкала оцінювання тривоги й депресії (HADS).

Щоб поставити діагноз ДР відповідно до критеріїв МКХ-10, потрібна наявність принаймні двох наведених нижче симптомів:

• знижений настрій протягом як мінімум 2 тижнів (більшість днів, більша частина часу);
• втрата інтересу до життя і звичної діяльності та брак почуття задоволення;
• зниження енергійності й виражена стомлюваність.

Крім того, має бути як мінімум один симптом із наведених нижче:

• зниження впевненості в собі;
• почуття провини або надмірне самозвинувачення;
• суїцидальні думки або дії;
• зниження концентрації уваги або нерішучість;
• ажитація або загальмованість;
• розлад сну;
• зниження апетиту.

Діагноз легкої депресії доречний, якщо в сумі відзначено 5 симптомів і незначну втрату працездатності. Про помірну депресію можна говорити за наявності 6 і більше симптомів, які супроводжуються значною втратою працездатності. Якщо легка депресія триває принаймні 2 роки, то можна говорити про наявність у пацієнта дистимії.

За умови діагностики депресії легкого ступеня і раннього початку рекомендують активне спостереження фахівця, а призначення антидепресантів (АД) можна відтермінувати. Повторний огляд такого пацієнта проводять через 2 тижні. Додаткові заходи, які можуть застосовувати в такому разі, передбачають: інформування пацієнта про особливості його хвороби, короткий курс когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), консультування, допомога в розв'язанні супутніх проблем, структурована програма фізичної активності і книжки для самодопомоги.

Відповідно до рекомендацій Національного інституту здоров'я і клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE), у разі депресії легкого ступеня проводять 6–8 сесій КПТ. За помірної та тяжкої депресії, наявності значних побічних ефектів, недостатньої відповіді на приймання АД, згоди пацієнта рекомендовано 16–20 сесій КПТ протягом 6–9 місяців. Також у разі помірної та тяжкої депресії застосовують комбінацію АД і КПТ: за легкої та помірної депресії проводять групову КПТ; застосування КПТ рекомендують у разі хронічної рекурентної фармакорезистентної депресії й у пацієнтів з резидуальними симптомами; особам із трьома і більше епізодами депресії в анамнезі.

Приймання АД рекомендоване за умови розвитку в пацієнта депресії легкого ступеня, що триває понад 3 місяці або довше (дистимія), і ДР помірного або тяжкого ступеня. Рекомендовано призначати АД у разі:

1. ДР помірного та тяжкого ступеня.
2. Дистимії або тривалої депресії легкого ступеня, що триває понад 3 місяці.
3. Депресії легкого ступеня у пацієнтів із помірною або важкою депресією в анамнезі і/або якщо легка депресія ускладнює лікування хронічних соматичних хвороб.
4. Надання пацієнтом переваги прийманню АД.

Загальні рекомендації

У всіх випадках діагностованої депресії потрібно оцінювати ризик суїциду. Терапію АД треба починати з мінімальних доз, спостерігати за станом пацієнтів, зважаючи на побічні ефекти, погіршення стану і наявність суїцидальних тенденцій. Усі особи, які вживають АД, мають бути поінформовані про тривалість терапії, симптоми відміни і про те, що АД не спричиняють звикання. Активне спостереження за пацієнтом на ранніх стадіях депресії потрібне, навіть якщо він не вживає АД.

Пацієнти із суїцидальним ризиком і особи до 30 років мають відвідати лікаря через 1 тиждень після початку прийому АД, потім огляди проводять з такою ж періодичністю. Потрібно окремо обумовлювати і спостерігати за можливими небажаними ефектами, які характерні для раннього періоду терапії будь-яким АД (посилення тривоги/ажитації або поява суїцидальних думок на початку лікування), обговорювати вибір АД, можливі переваги немедикаментозного лікування, побічні ефекти. Психосоціальні фактори потрібно класифікувати як такі, що сприяють, пришвидшують і закріплюють ефект АД. Варто також проводити навчання пацієнтів щодо здорового харчування, активного способу життя і належного режиму сну (особливо важливо уникати тривалого періоду сну).

Пацієнта треба негайно скерувати для надання йому спеціалізованої допомоги в таких випадках: наявність ризику суїциду, завдання шкоди іншим людям або нездатність задовольнити свої основні життєві потреби, поява психотичних симптомів, гіпоманія або манія в анамнезі, значні когнітивні порушення, супутні психіатричні розлади, а також у разі вагітності пацієнтки або потреби консультації щодо вагітності.

Фактори ризику суїциду в пацієнтів з депресією

Після поставлення діагнозу ДР і за наявності ризику суїциду пацієнтові потрібно ставити прямі запитання. Притім треба звертати увагу на такі фактори ризику:

• наявність суїцидальних думок/намірів/планів;
• суїцидальна поведінка в анамнезі;
• спадкова обтяженість щодо суїцидів;
• супутні хвороби (зловживання алкоголем і психоактивними речовинами (ПАР), розлади особистості, соматичне захворювання);
• наявність почуття безвиході, імпульсивності;
• чоловіча стать, безробіття, самотність, психотравмувальні життєві події, брак підтримки.

У гострій фазі лікування або за тривалої депресії легкого ступеня рекомендовано провести діагностику дистимії й почати приймання АД 1-ї лінії. У разі ДР помірного ступеня — призначення АД 1-ї лінії і/або КПТ (якщо це доступно). У разі важкого ДР — призначення АД і КПТ (якщо це доступно).

Повторні огляди проводять кожні 1–2 тижні протягом 4–6 тижнів, потім рекомендовані регулярні консультації. У разі відсутності відповіді на лікування за 3–4 тижні (до 6 тижнів — у пацієнтів літнього віку) або часткової відповіді за 6–8 тижнів (не більш ніж 12 тижнів — у пацієнтів літнього віку), треба оцінити:

• комплаєнс;
• терапевтичну дозу АД;
• діагноз і предиктори терапевтичної резистентності (вживання алкоголю, ПАР, супутні хвороби, психосоціальні фактори).

Відтак, у разі відсутності відповіді на перший курс АД треба підвищити дозу чи замінити АД іншим (тієї ж або іншої групи). Якщо немає відповіді на два відповідні курси АД, потрібно розглянути скерування пацієнта на надання йому спеціалізованої допомоги. За умови позитивної відповіді на два відповідні курси АД варто зважити на можливість розвитку рецидиву. Повна відповідь на приймання АД передбачає редукцію симптомів і відновлення функціонування.

Загальні принципи терапії

Після проведеного лікування треба вживати той самий АД у такій самій дозі протягом як мінімум 6 місяців після настання ремісії. Після редукції симптомів потрібно регулярно проводити огляд пацієнта. Потім розглянути потребу поступового зниження дози АД.

Симптоми відміни антидепресантів

До симптомів відміни АД можуть належати запаморочення, нудота, дисфорія, парестезія, тривога, головний біль, які можуть виникати внаслідок різкого припинення приймання АД чи пропускання доз. Найчастіше їх відзначають у разі приймання пароксетину і венлафаксину, рідше — флуоксетину й агомелатину. Симптоми зазвичай легкі і скороминущі, але іноді можуть бути важкими. Перестаючи приймати АД, треба поступово знижувати дозування протягом як мінімум 4 тижнів, а в разі потреби й повільніше. Якщо відміна селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) проходить важко, потрібно розглянути можливість заміни препарату флуоксетином.

Підтримувальна фаза лікування

Тривалість приймання АД (мінімум 2 роки або довше) залежить від певних факторів ризику, до яких належать:

• множинні епізоди депресії (два протягом 5 років або три й більше в анамнезі);

Таблиця 1. Рівні доказовості клінічних досліджень

• епізоди тяжкого ступеня і/або ризик суїциду в анамнезі;
• тривалі резидуальні симптоми;
• наявність інших психіатричних розладів, що потребують приймання АД (панічні атаки, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), обсесивно-компульсивний розлад (ОКР);
• наявність хронічного соматичного захворювання (стан після інсульту, інфаркту міокарда).

У підтримувальній фазі терапії рекомендоване приймання тієї ж дози, що і в гострій. Також варто розглянути потребу консультації профільного спеціаліста. Тривале приймання підтримувальних доз препарату проводять для запобігання рецидивам через довгий час у разі високого ризику.

Вибір антидепресантів

Вибираючи АД, перевагу варто віддавати препаратам, на які раніше спостерігали добру відповідь. Пацієнтам літнього віку (понад 65 років) АД потрібно призначати з обережністю через можливу седацію, антихолінергічні й седативні ефекти. Пацієнтам із серцево-судинними хворобами слід уникати призначення трициклічних антидепресантів (ТЦА) і венлафаксину або призначати ці препарати в обмеженій кількості у зв'язку зі значним ризиком суїциду. У разі виражених розладів сну треба уникати призначення флуоксетину. Рівні доказовості клінічних досліджень наведено в таблиці 1. Рекомендації з вибору АД наведено в таблиці 2.

Принципи належної практики

Клініцистам варто зважати, що відповідь на лікування АД може забрати до 4–6 тижнів, однак найчастіше її спостерігають на 1-му або 2-му тижнях. АД потрібно приймати протягом як мінімум 6 місяців після досягнення відповіді. Серотоніновий синдром може розвиватися внаслідок приймання високих доз, комбінації СІЗЗС, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), ТЦА і літію. До симптомів належать пітливість, тахікардія, жар, гіперрефлексія, гіпертензія, нудота, діарея і зміна психічного стану. Важливою особливістю є його ранній початок.

Під час приймання АД, особливо СІЗЗС, може виникнути гіпонатріємія. До симптомів належать нудота, головний біль, ступор. Ризик виникнення гіпонатріємії збільшується у пацієнтів літнього віку і/або жіночої статі.

Особливу увагу варто надавати пацієнтам, у яких найімовірніше будуть виявлятися побічні ефекти (вік > 65 років, соматичні захворювання). Одночасне зниження дози одного АД і збільшення — іншого, а також заміну АД треба проводити обережно через недостатню доказову базу. Швидкість зміни дози потрібно коригувати залежно від відповіді.

Лікування фармакорезистентної депресії

Фармакорезистентна депресія — це депресія без клінічно значущого поліпшення після лікування принаймні двома різними АД у достатньому дозуванні протягом належного проміжку часу за належної прихильності пацієнта до лікування. Резистентність часто виникає внаслідок призначення нетерапевтичної дози препарату на недостатньо тривалий час або неповного використання наявного терапевтичного потенціалу в разі часткової відповіді на лікування (адаптація 11 видання Посібника Модслі, 2012).

Якщо препарат із групи СІЗЗС або ТЦА вже був замінений, варто розглянути можливість призначення венлафаксину в дозі > 225 мг/добу за умови ретельного контролю артеріального тиску (рівень доказовості II). Також для лікування пацієнтів з рецидивувальною депресією рекомендують КПТ у поєднанні з АД першої та другої лінії (рівень доказовості I). У складних випадках треба розглянути питання про скерування пацієнта до клініки, що спеціалізується на розладах настрою.

Перша лінія комбінованої терапії

Додаючи АД, перевагу віддають таким схемам лікування:

• СІЗЗС або венлафаксин + міртазапін 30–45 мг/добу (контроль серотонінового синдрому);
• СІЗЗС + бупропіон до 450 мг/добу; цю комбінацію використовують поза зареєстрованими показаннями (рівень доказовості I).
• Коли треба додати антипсихотик до АД, особливо в разі психотичної депресії, рекомендують такі комбінації (рівень доказовості II):
• кветіапін 150–300 мг/добу + СІЗЗС/СІЗЗСН;
• оланзапін + флуоксетин (рівень доказовості I);

Таблиця 2. Рекомендації Національного інституту здоров'я і клінічного вдосконалення Великої Британії щодо терапії депресії в дорослих і пацієнтів літнього віку

Примітки: Розподіляючи препарати на першу і другу лінію, брали до уваги їхню вартість.

¹ ТЦА — серйозний ризик передозування. Титрувати поступово. Уникати приймання досулепіну (дотіепіну). ТЦА спричиняють доволі велику кількість побічних ефектів з боку серцево-судинної системи.

² Циталопрам/есциталопрам можуть збільшувати інтервал PQ. Їх призначення протипоказане в разі приймання інших препаратів, які подовжують інтервал PQ.

³ Під час приймання венлафаксину потрібен контроль артеріального тиску. Пацієнтам, які приймають дозу 300 мг/добу і більшу, потрібна консультація фахівця.

⁴ У разі приймання агомелатину потрібен контроль функції печінки до лікування і потім — на 3-, 6-, 12- і 24-й тиждень лікування.

⁵ СІЗЗС і венлафаксин можуть збільшувати ризик кровотечі, особливо в разі додаткового приймання нестероїдних протизапальних препаратів (включно з аспірином у низьких дозах). Ризик шлунково-кишкової кровотечі можна знизити, призначивши ІПП. Рівні доказовості I: РКВ; II: контрольовані випробування; III: описові випробування; IV: думка експертів (критерії NICE).

• рисперидон 0,5–3 мг/добу + СІЗЗС/СІЗЗСН (рівень доказовості II);
• арипіпразол 5–20 мг/добу + СІЗЗС/СІЗЗСН (рівень доказовості III).

Додаючи до схеми лікування літій, треба регулярно контролювати функції нирок і щитоподібної залози. Рівень концентрації літію в плазмі крові не має перевищувати 0,4–1 ммоль/л. Також потрібно зважати на можливий розвиток серотонінового синдрому (рівень доказовості I). Більшість доказів підтверджують ефективність комбінації літій + TЦA (рівень доказовості I). Є рекомендації додавати до АД ліотиронін натрію в дозі 20–50 мкг/добу. Якщо значного поліпшення немає, треба розглянути інші стратегії з першої лінії терапії (рівень доказовості II).

Друга лінія комбінованої терапії

Ламотриджин у дозі 200–400 мг/добу може бути рекомендований як друга лінія комбінованої терапії. Водночас варто зважити на ризик висипань, які можуть бути серйозними, включно із синдромом Стівенса-Джонсона (рівень доказовості II).

Додаючи буспірон у дозі до 60 мг/добу до СІЗЗС, варто акцентувати увагу пацієнта на тому, що цю комбінацію використовують поза зареєстрованими показаннями, тому що вона зазвичай погано переноситься (рівень доказовості III).

Додавання піндололу в дозі 5 мг двічі на добу або 7,5 мг один раз на добу може пришвидшити дію СІЗЗС, але підвищення ефективності малоймовірне (рівень доказовості II).

Інгібітори моноамінооксидази

Розглядаючи потребу призначення інгібіторів моноамінооксидази (МАО), варто виявляти обережність через токсичність препаратів цієї групи в разі передозування, особливо в пацієнтів з високим ризиком суїциду, і через взаємодії із продуктами харчування. Фенелзин можна рекомендувати пацієнтам, готовим погодитися на обмеження в харчуванні, і жінкам з атиповою депресією, контролюючи рівень артеріального тиску (рівень доказовості I).

Електросудомна терапія

Електросудомна терапія (ЕСТ) може бути рекомендована пацієнтам з важкою депресією, що не минає навіть після належного застосування інших методів лікування, і/або якщо стан можна розцінити як потенційно небезпечний для життя (рівень доказовості I). У вагітних, а також в осіб літнього або молодого віку ризик ускладнень і небажаних явищ під час проведення ЕСТ (або цієї процедури) збільшується. Треба зважити й оцінити баланс ризику, пов'язаного з анестетиками, супутніми хворобами, побічними ефектами, як-от когнітивні порушення, і ризику в разі ненадання лікування. Перед проведенням ЕСТ у дієздатних пацієнтів має бути отримано письмову згоду. Повторний курс ЕСТ рекомендують проводити тільки особам з важкою депресією, які раніше продемонстрували відповідь на цей вид терапії. Якщо відповіді в анамнезі немає, повторний курс ЕСТ треба здійснювати тільки після того, як усі інші варіанти лікування було розглянуто разом з пацієнтом і, в разі потреби, його опікуном або адвокатом. Як підтримувальне лікування ЕСТ не рекомендують, оскільки довгострокові користь і ризик ЕСТ чітко не встановлені.

Інші методи терапії депресивних розладів

Якщо проведене лікування не ефективне, треба розглянути інші методи терапії. Нижче наведено схеми в довільному порядку (рівень доказовості IV):

• L-триптофан 2–3 г двічі на добу (використання поза зареєстрованими показаннями);
• омега-3-тригліцериди (ейкозапентаєнова кислота 1–2 г/добу);
• праміпексол 0,125–5 мг/добу;
• нортриптилін +/- літій;
• комбінацію інгібіторів МАО і ТЦА треба застосовувати з особливою обережністю й активно контролюючи серотоніновий синдром/функцію серця;
• комбінація СІЗЗС і ТЦА (контроль серотонінового синдрому і лікарських взаємодій);
• дуже високі дози венлафаксину (до 600 мг/добу) варто застосовувати з особливою обережністю, ретельно контролюючи артеріальний тиск, серотоніновий синдром, функцію серця;
• високі дози ТЦА (раніше їх широко використовували, але важливий контроль функціонування серця);
• гормональна терапія (естроген, тестостерон);
• селегілін трансдермально.

Перейти на версию на русском языке>>