Skip directly to content

Фармакотерапія ПТСР в учасників бойових дій

Згідно з визначенням Міністерства у справах ветеранів США, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) характеризується розвитком стійких специфічних симптомів поряд із погіршенням функціонування, що виникають у людини, яка пережила загрозливу для життя подію або надмірну травму. У статті Alexander «Pharmacotherapy for Post-traumatic Stress Disorder in Combat Veterans», опублікованій у журналі P&T (2012; Vol. 37, № 1: 32-38), подано основні фармакотерапевтичні підходи до лікування цього розладу з фокусом на антидепресанти й атипові антипсихотики (ААП). Пацієнти з ПТСР переважно звертаються по первинну медичну допомогу із соматичними і/або психологічними симптомами, серед яких порушення сну, тривожні нічні жахи, підвищена стомлюваність і труднощі із запам'ятовуванням чи концентрацією уваги (табл. 1).

Для ПТСР властива наявність трьох основних симптомокомплексів, які описано далі (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011; Jeffereys, 2011).

  1. Повторні переживання. У хворих відзначають постійне відчуття повторного переживання травмувальної події у формі нав'язливих дистресових спогадів і думок. Відчуття того, що такі події можуть знову повторитися, а також нагадування про них здатні викликати сильний психологічний дистрес у пацієнта.
  2. Уникання. Пацієнт наполегливо намагається уникати стимулів, які асоціюються з травмою і до яких можуть належати уникання думок, почуттів, розмов про травмувальну подію, а також діяльності, місць або людей, що нагадують про травму.
  3. Підвищена збудженість. У пацієнтів можуть бути труднощі із засинанням або підтриманням сну, дратівливість зі спалахами гніву, наднастороженість і надмірне реагування на стимули.

Розрізняють гострий або хронічний ПТСР. У разі гострого ПТСР симптоми тривають, як мінімум, один місяць, але менш як три місяці після травмувальної події, а в разі хронічного — понад три місяці (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011).

Єдиними затвердженими FDA препаратами для лікування ПТСР є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС): сертралін і пароксетину гідрохлорид. Усі інші лікарські засоби використовують поза зареєстрованими показаннями (off-label), зокрема пароксетину мезилат, який хімічними властивостями схожий з пароксетином, але не схвалений FDA для терапії ПТСР. СІЗЗС впливають головним чином на серотонін, що має велике значення в регуляції настрою, зменшення тривоги, поліпшення апетиту, сну та інших когнітивних функцій (Jeffereys, 2011).

Попри те, що загальна кількість пацієнтів з ПТСР, які відповіли на лікування СІЗЗС, становить приблизно 60 %, тільки 20–30 % досягають повної ремісії. У двох клінічних дослідженнях із вивчення ПТСР сертралін був значно ефективнішим за плацебо за деякими методами для оцінювання ефективності, серед яких шкала клінічного оцінювання ПТСР, частина 2 (CAPS-2). Однак у процесі ще двох випробувань відмінності у відповіді на лікування між пацієнтами, які приймали сертралін, і групою плацебо не були статистично значущими (Berger, 2009).

Крім того, в декількох опублікованих дослідженнях було показано перевагу пароксетину над плацебо для корекції трьох основних симптомокомплексів ПТСР (Ballenger et al., 2004; Tucker, 2001).

СІЗЗС флуоксетин вивчали в контрольованому плацебо дослідженні, що охоплювало учасників бойових дій з важким хронічним ПТСР (Hertzberg et al., 2000). Пацієнти, які приймали флуоксетин, не досягли значущої клінічної відповіді в порівнянні з групою плацебо, попри те, що препарат був ефективний в осіб з менш важким ПТСР у раніше проведених дослідженнях. У дослідженні ефективності венлафаксину пролонгованого вивільнення (ER), інгібітора зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (ІЗЗСН), частка пацієнтів із ПТСР, які відповіли на терапію, становила 78 %, а рівень ремісії — 40 % (оцінка за скороченою версією CAPS) (Davidson, 2006). Однак такий симптом, як підвищена збудливість, залишився на тому ж рівні. Варто наголосити, що венлафаксин ER схвалений для застосування в осіб з великим депресивним, генералізованим тривожним, соціальним тривожним і панічним розладами.

 

Таблиця 1. Основні вияви і симптоми ПТСР

Соматичні

Когнітивні/психічні

Емоційні

Поведінкові

  • Озноб
  • Утруднене дихання
  • Запаморочення
  • Підвищений артеріальний тиск
  • Непритомність
  • Втомлюваність
  • Скреготіння зубами
  • Головні болі
  • Тремор
  • Нудота
  • Біль
  • Рясне потовиділення
  • Прискорене серцебиття
  • Судоми
  • Слабість
  • Звинувачення інших людей
  • Зниження розумових здібностей
  • Сплутаність свідомості
  • Надмірна настороженість
  • Посилення або погіршення можливостей орієнтації в навколишньому середовищі
  • Нав’язливі образи
  • Проблеми з пам’яттю
  • Нічні жахи
  • Порушення абстрактного мислення
  • Порушення пам'яті
  • Зниження концентрації уваги
  • Труднощі з прийняттям рішень
  • Труднощі з розв’язанням проблем
  • Ажитація
  • Тривога
  • Підвищена настороженість
  • Уникання
  • Депресія
  • Емоційний шок
  • Страх
  • Стан пригніченості
  • Смуток
  • Почуття провини
  • Неадекватна емоційна реакція
  • Дратівливість
  • Втрата контролю над емоціями
  • Зловживання алкоголем
  • Антисоціальна поведінка
  • Зміна повсякденної активності
  • Труднощі у спілкуванні
  • Зміни в сексуальній поведінці
  • Зміна мовленнєвої поведінки
  • Емоційні спалахи
  • Неможливість розслабитися
  • Зміна апетиту
  • Високий темп життя
  • Надмірне реагування на стимули
  • Підозріливість
  • Соціальна самоізоляція

 

 

Відмінності в ефективності застосування СІЗЗС і ІЗЗСН у пацієнтів з ПТСР мотивували дослідників до пошуку альтернативних методів терапії. ААП використовували для лікування ПТСР на основі обмежених даних і теоретичних механізмів дії, пов'язаних із серотонінергічною і дофамінергічною системами, a-адренергічними рецепторами й антигістамінними ефектами (Berger et al., 2009).

 

Бойовий ПТСР

Лікар C.W. Hoge у 2011 р. описав ПТСР, що розвинувся в учасників бойових дій. За його словами, парадокс бойового ПТСР у тому, що реакції людини, які після її повернення додому лікар іменує як «симптоми», можуть бути високо адаптивні в бою і сприяти добрій підготовці та набуттю досвіду. Наприклад, на війні адаптивними є підвищена збудливість, наднастороженість, уміння володіти собою і контролювати свої емоції, зіткнувшись із непередбаченими обставинами, реакції у відповідь на повторювані психотравмувальні події, а також уміння функціонувати в умовах недосипляння. Варто зазначити, що серед учасників бойових дій із ПТСР, діагноз у яких виставляється Міністерством у справах ветеранів США, 89 % проходять лікування СІЗЗС (Mohamed et al., 2008). Зниження показників ПТСР у клінічних випробуваннях СІЗЗС було схожим з тим, яке спостерігали в дослідженнях, присвячених психотерапії ПТСР (The Management of PostTraumatic Stress Working Group, 2011; Schnurr, 2007). Незалежно від використовуваного методу лікування, високий відсоток пацієнтів із бойовим ПТСР у кінцевому підсумку відмовляється від терапії. Було з'ясовано, що не більш ніж у 20 % учасників бойових дій із ПТСР лікування ефективне. Можливо, це пов'язано з тим, що СІЗЗС ефективніші в жінок, ніж у чоловіків, а також у разі гострого, а не хронічного ПТСР (Hertzberg et al., 2000; Friedman et al., 2007; van der Kolk et al., 1994).

Крім іншого, Milliken et al. оцінювали проблеми з психічним здоров'ям серед учасників бойових дій, які повернулися з війни в Іраку, відразу після повернення і за кілька місяців (Milliken et al.,2007). У підсумку значну частину осіб із ПТСР, не виявлену під час первинного оцінювання, було ідентифіковано у процесі повторного. Крім того, стан багатьох військовослужбовців із вираженими симптомами ПТСР під час початкового скринінгу поліпшився без лікування. Так, з 88 235 осіб 14 213 (16 %) були скеровані на корекцію психічного здоров'я. У результаті дослідники зробили висновок, що бойовий ПТСР може становити стійкішу форму захворювання в порівнянні з ПТСР унаслідок інших травматичних подій, можливо, через супутні хвороби, що розвинулися згодом.

 

Клінічні практичні рекомендації

У 2010 р. Міністерство у справах ветеранів і Міністерство оборони США (VA/DoD) оновили практичні клінічні рекомендації з ведення ПТСР (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011). Ці документи були розроблені у 2004 р. з метою узагальнення доказових даних, що ґрунтуються на клінічній практиці лікарів, які лікували травмованих осіб, що вижили, й осіб зі стресовими розладами. У рекомендаціях поняття «посттравматичний стрес» охоплює спектр порушень, до яких належать гостра реакція на стрес, гострий стресовий розлад, а також гострий і хронічний ПТСР.

Хоча перебіг ПТСР може бути й не пов’язаний із супутніми патологіями, переважно він супроводжується постійними труднощами в міжособистісних стосунках, порушеннями настрою, хронічними болями, розладом сну і психічними хворобами. На думку робочої групи VA/DoD, проблема супутніх патологій у хворих із ПТСР украй важлива. Крім того, було відзначено, що, на жаль, проведено небагато клінічних досліджень, присвячених розробленню рекомендацій щодо ведення ПТСР, який супроводжується коморбідними станами, як-от зловживання психоактивними речовинами.

До того ж робоча група VA/DoD вважає, що всі сучасні методи терапії посттравматичного стресу мають обмеження, і закликає застосовувати комбіновану терапію, яка ґрунтується на принципах доказової медицини. Згідно з рекомендацією VA/DoD, з'являється щораз більше доказів того, що ПТСР характеризується специфічними психобіологічними дисфункціями. Цей факт сприяв підвищенню інтересу до вивчення біологічних ефектів препаратів, які використовують для лікування травм. Важливо зазначити, що тільки СІЗЗС і ІЗЗСН продемонстрували істотні переваги в лікуванні ПТСР. У рекомендації використанню СІЗЗС і ІЗЗСН у пацієнтів із ПТСР надано ступінь «А», яке розшифровується так: «Цей метод лікування підходить усім пацієнтам, що відповідають певним критеріям. Згідно з наявними доказами, метод поліпшує якість життя хворих, а переваги від його застосування значно перевершують шкоду».

У рекомендації також зазначено, що такий самий рівень доказовості має монотерапія СІЗЗС сертраліном, пароксетином і флуоксетином, а також ІЗЗСН венлафаксином у пацієнтів із ПТСР. Як зазначалося раніше, тільки сертралін і пароксетину гідрохлорид були схвалені FDA для лікування ПТСР.

У 2004 р. Американська психіатрична асоціація (APA) опублікувала практичні рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострим стресовим розладом і ПТСР. У них вказано, що СІЗЗС (сертралін, пароксетин і флуоксетин off-label) є препаратами вибору для терапії пацієнтів із ПТСР, оскільки вони:

  • поліпшують усі три групи (кластери) симптомів ПТСР, а саме: повторні переживання, уникання та підвищена збудливість;
  • ефективні в лікуванні психічних розладів, що часто розвиваються в разі ПТСР, як-от депресія, панічний розлад, соціальна фобія й обсесивно-компульсивний розлад;
  • зменшують клінічні симптоми, серед яких суїцидальні, імпульсивні й агресивні форми поведінки, що часто ускладнюють лікування ПТСР;
  • пов'язані з відносно невеликою кількістю побічних ефектів.

У рекомендації APA також згадано, що у зв'язку з тим, що ніякі психотропні засоби не були спеціально розроблені для лікування ПТСР, застосовували дози, аналогічні рекомендованим або затвердженим для використання в разі інших психічних хвороб як у клінічній практиці, так і в дослідженнях фармакотерапії.

На завершення автори рекомендацій повідомляють, що нові дослідження за участю осіб з бойовим ПТСР надають оновлену доказову базу для ефективності СІЗЗС, раніше встановленої у пацієнтів (переважно жінок) з ПТСР унаслідок побутової травми, зокрема в дітей і дорослих, які зазнали сексуальних домагань, а також ПТСР після інших травм міжособистісного характеру і внаслідок ДТП. Однак у дослідженнях, проведених серед військовослужбовців з ПТСР, спостерігали відмінності у відповіді на терапію СІЗЗС. Ці висновки передбачають, що СІЗЗС можуть бути не такі ефективні в осіб з бойовим ПТСР, як серед цивільних осіб із цим розладом.

СІЗЗС

Сертралін

У процесі ранніх досліджень сертралін продемонстрував клінічну ефективність у пацієнтів із ПТСР і супутньою алкогольною залежністю, у жертв зґвалтування з ПТСР та в осіб з обсесивно-компульсивним розладом (Brady, 1995; Rothbaum et al., 1996; Greist et al., 1995). Ґрунтуючись на цих даних, Brady et al. провели рандомізоване подвійне сліпе дослідження з вивчення сертраліну у хворих на хронічний ПТСР з мінімальною тривалістю симптомів протягом шести місяців (Brady, 2000). Усього 187 пацієнтів були рандомізовані для надання лікування сертраліном (початкова доза — 25 мг/доба з подальшою титрацією в міру потреби до 200 мг/добу) або плацебо протягом 12 тижнів. Наприкінці терапії з прийманням сертраліну спостерігали значніше поліпшення за трьома з чотирьох методик — CAPS-2, шкалою загального клінічного враження для оцінювання тяжкості стану (CGI-S) і CGI-I у порівнянні з плацебо. Однак, відповідно до шкали оцінювання впливу травматичної події (IES), одержані результати внаслідок приймання сертраліну в порівнянні з плацебо були статистично значущими. Крім того, сертралін значно знижував такі симптоми ПТСР, як уникання і надмірна збудливість, але не повторне переживання подій у порівнянні з плацебо. Частота відповідей становила 53 і 32 % для сертраліну та плацебо відповідно (р = 0,008). На додаток сертралін добре переносили; безсоння було єдиним небажаним явищем, яке спостерігали частіше в разі використання сертраліну, ніж у групі плацебо (16,0 vs 4,3 % відповідно; р = 0,01).

В іншому 12-тижневому подвійному сліпому дослідженні 208 пацієнтів з помірним — важким ПТСР були рандомізовані для приймання сертраліну (50—200 мг/доба) або плацебо (Davidson et al., 2001). Первинними критеріями ефективності були оцінки за шкалами CAPS-2, IES, CGI-S і CGI-I. Після 12 тижнів лікування сертралін забезпечував значуще більше поліпшення за чотирма основними критеріями ефективності в порівнянні з плацебо. Крім того, спостерігали вплив сертраліну на всі три кластери симптомів ПТСР у порівнянні з плацебо. Частота відповіді на лікування становила 60 і 38 % для сертраліну і плацебо відповідно (p = 0,004).

Варто наголосити, що в разі приймання сертраліну частіше відзначали безсоння, діарею, нудоту і зниження апетиту в порівнянні з плацебо. Частота припинення терапії була 39 % для сертраліну і 27 % для плацебо. Скасування лікування у зв'язку з побічними ефектами становила 9,1 % пацієнтів, що застосовували сертралін, і 4,7 % у групі плацебо. Відповідні показники припинення терапії внаслідок недостатньої терапевтичної відповіді були 0 і 4,7 % відповідно.

У процесі подвійного сліпого контрольованого плацебо дослідження вивчали ефективність сертраліну в 42 ізраїльських військових із бойовим ПТСР (Zohar et al., 2002).

Пацієнти приймали сертралін у дозах 50–200 мг/доба або плацебо протягом 10 тижнів. Ефективність лікування визначали за шкалами CAPS-2, CGI-S і CGI-I. Частота позитивної відповіді на лікування згідно з CGI-I становила 53 % для сертраліну і 20 % для плацебо (p = 0,057). У групі сертраліну 13 % пацієнтів припинили лікування через побічні реакції.

Пароксетин

Пароксетин — інший СІЗЗС, схвалений для лікування ПТСР, вивчали в дослідженні за участю 551 пацієнта з хронічним ПТСР (Marshall et al., 2001). Хворі були рандомізовані для лікування 20 мг/доба пароксетину, 40 мг/доба пароксетину або плацебо протягом 12 тижнів. Для оцінювання ефективності використовували шкали CAPS-2 і CGI-I. Більш значуще поліпшення спостерігали в разі приймання пароксетину в обох дозах у порівнянні з плацебо за первинними критеріями ефективності. Середня зміна показників за CAPS-2 від початкових становила -39,6 і -37,9 для пароксетину відповідно і -25,3 для плацебо (p = 0,001). Крім того, пароксетин мав позитивний ефект на всі три кластери симптомів ПТСР у порівнянні з плацебо (p = 0,0001). Застосовуючи пароксетин у дозах 20 і 40 мг/доба, спостерігали вищий відсоток пацієнтів, які відповіли на лікування, ніж у групі плацебо (65, 55, і 35 % відповідно; р < 0,001). Важливо наголосити, що пароксетин добре переносили. Найчастішими небажаними явищами, пов'язаними з терапією пароксетином (частота близько 10 %, що в два рази більше, ніж коли приймають плацебо), були астенія, діарея, порушення еякуляції, імпотенція, нудота і сонливість.

Tucker et al. провели порівняльне дослідження гнучких доз пароксетину (20–50 мг/доба) і плацебо за участю 307 амбулаторних хворих із ПТСР (Tucker et al., 2001). Після 12 тижнів лікування в групі пароксетину відзначали значніше поліпшення симптоматики ПТСР у порівнянні з групою плацебо за первинними і вторинними критеріями ефективності. Крім того, всі пацієнти, що приймали пароксетин, досягли відповіді на лікування (60 vs 40 % відповідно; р <0,05) і ремісії (30 vs 20 % відповідно; р = 0,008).

Флуоксетин

Хоча флуоксетин (off-label) рекомендують як першу лінію терапії в лікуванні ПТСР, результати його ефективності, одержані в клінічних випробуваннях, варіювали (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011 року; APA, 2004). Наприклад, Connor et al. повідомили про кращу відповідь на приймання флуоксетину в цивільних осіб з ПТСР (Connor et al., 1999). MeltzerBrody et al. (2000) відзначили, що флуоксетин позитивно впливав на всі групи симптомів ПТСР. Однак Martenyi et al. (2007) не виявили якихось значних розбіжностей у використанні флуоксетину і плацебо в цій популяції пацієнтів. Крім того, Hertzberg et al. виявили, що флуоксетин не був ефективнішим за плацебо в учасників бойових дій з ПТСР, а за словами Martenyi et al., флуоксетин значно перевершував плацебо в цій групі хворих (Hertzberg et al., 2000; Martenyi et al., 2002).

 

ІЗЗСН

Венлафаксин

Як і флуоксетин, ІЗЗСН венлафаксин не схвалений для лікування ПТСР, але його часто використовують off-label як першу лінію монотерапії (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011; Jeffereys, 2011). Венлафаксин є потужним інгібітором зворотного захоплення серотоніну за нижчих доз, а також інгібітором зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну за вищих. У двох випробуваннях за участю 800 пацієнтів з бойовим ПТСР була показана ефективність венлафаксину ER (Davidson et al., 2006). Крім того, в лонгітудинальному подвійному сліпому дослідженні 329 дорослих амбулаторних хворих із ПТСР були рандомізовані для приймання венлафаксину ER у дозах 37,5—100 мг/доба або плацебо протягом шести місяців (Davidson et al., 2006). У разі приймання венлафаксину ER спостерігали значні зміни загального бала за шкалою CAPS у порівнянні з плацебо (-51,7 vs-43,9 відповідно; р = 0,006). Рівень ремісії становив 50,9 % для венлафаксину ER і 37,5 % у групі плацебо (p = 0,01). Венлафаксин ER також значно впливав на зниження повторного переживання подій (р = 0,008) і уникання (р = 0,006), але не гіперзбудливості. У підсумку автори припустили, що в разі застосування вищих доз препаратів підвищується норадренергічний ефект, що врешті призводить до надмірного збудження.

В іншому подвійному сліпому дослідженні вивчали ефективність венлафаксину ER і сертраліну в дорослих амбулаторних пацієнтів з ПТСР (Davidson et al., 2006). Усього 538 хворих були рандомізовані для приймання венлафаксину ER (37,5–100 мг/доба), сертраліну (25–200 мг/доба) або плацебо протягом 12 тижнів. Середні зміни балів за кластерами симптомів становили -41,8, -39,4 і -33,9 для венлафаксину ER, сертраліну і плацебо відповідно. Різниця між венлафаксином ER і плацебо була статистично значущою (р < 0,05). Варто зазначити, що як активне лікування, так і приймання плацебо зробили істотний внесок у зниження уникання, але тільки венлафаксин ER зменшував гіперзбудливість. Обидва препарати показали схожу ефективність порівняно з плацебо у зниженні повторного переживання подій. Рівень ремісії був 30,2 % для венлафаксину ER (р < 0,05 vs плацебо), 24,3 % для сертраліну і 19,6 % для плацебо.

ААП

Хоча ААП спочатку були затверджені для лікування психотичних розладів, їх також призначають пацієнтам з іншими психічними хворобами, зокрема ПТСР. Ці препарати діють переважно на дофамінергічну і серотонінергічну системи. Клінічні дослідження показали, що вони ефективні в зниженні психотичних симптомів в осіб, які страждають від ПТСР (Jeffereys, 2011).

В огляді Системи охорони здоров'я у справах ветеранів вказано, що у 60,2 % пацієнтів, яких лікували АП, не було одержано даних, що підтвердили діагноз, за якого призначили препарати (Leslie et al., 2009). Важливо наголосити, що рецепти на АП off-label найчастіше виписують у разі ПТСР (41,8 % хворих).

Кветіапін

Кветіапін — похідний дибензотіазепіну, рекомендований для лікування шизофренії та біполярного розладу. Точний механізм його дії невідомий. Проте клінічна активність препарату, як вважають, зумовлена тим, що він діє як антагоніст на дофамінові D і серотонінові 5-HT -рецептори.

У процесі відкритого дослідження оцінювали монотерапію кветіапіном у військовослужбовців з бойовим ПТСР, що супроводжувався психотичними симптомами (Kozaric-Covacic et al., 2007). Загалом 53 учасники приймали препарат (25–400 мг/доба) протягом восьми тижнів. Зниження балів за CAPS було первинним критерієм ефективності, для оцінювання загального клінічного поліпшення використовували CGI-S. Згідно з одержаними даними, кветіапін впливав на зменшення більшості психотичних симптомів ПТСР.

У проспективному випробуванні Sokolski et al. (2003) вивчали амбулаторні карти 68 учасників бойових дій війни у В'єтнамі з ПТСР, резистентним до лікування, щоб оцінити вплив супутнього приймання кветіапіну. Дослідники виявили, що додавання кветіапіну сприяло поліпшенню симптоматики в плані повторного переживання, уникання та підвищеного збудження в 35, 28 і 65 % випадків відповідно. Крім того, використання кветіапіну в низьких дозах (у середньому 155 мг) було пов'язано з мінімальними побічними ефектами.

У відкритому дослідженні Hamner et al. (2003), що охоплювало 18 осіб з бойовим ПТСР, у яких спостерігали недостатню відповідь на лікування, додавали кветіапін. Застосування препарату в дозах 25–300 мг/доба протягом шести тижнів сприяло значному зниженню балів за CAPS — з 89,8 до 67,5 (р < 0,005). Загальні психопатологічні й депресивні симптоми також зменшувалися.

Рисперидон

Рисперидон — похідний бензизоксазолу, переважно використовують для лікування шизофренії. Точний механізм його дії невідомий. Проте терапевтична активність препарату пояснюється тим, що він є антагоністом з вираженою спорідненістю до дофамінових D і серотонінових 5-НТ -рецепторів (Schotte et al., 1996).

Проспективне рандомізоване подвійне сліпе контрольоване плацебо дослідження було проведене з метою вивчення потенційної ефективності рисперидону в 40 учасників бойових дій з хронічним ПТСР із психотичними симптомами (Hamner et al., 2003). Протягом 5-тижневого періоду спостереження 37 пацієнтів приймали рисперидон або плацебо, як мінімум, один тиждень. Дослідники оцінювали симптоми за CAPS та шкалою позитивних і негативних синдромів (PANSS). У підсумку пацієнти, що приймали рисперидон, продемонстрували більше зниження психотичних симптомів за PANSS у порівнянні з групою плацебо (р < 0,05). В обох групах відзначали поліпшення за шкалою CAPS, але відмінності не були статистично значущими. Варто зазначити, що в тих, хто приймав рисперидон, поліпшення було істотнішим щодо повторного переживання на п'ятому тижні в порівнянні з групою плацебо (р < 0,05).

У недавно проведеному дослідженні рисперидон був ефективнішим за плацебо у 296 пацієнтів з бойовим ПТСР, резистентним до терапії (Krystal et al., 2011). Первинним критерієм ефективності була оцінка за шкалою CAPS. Зміни за CAPS на шостому місяці в порівнянні з початковим рівнем становили -16,3 у групі рисперидону і -12,5 – плацебо (р = 0,11). Крім того, рисперидон не впливав на зниження симптомів депресії або тривоги в порівнянні з плацебо. Побічні ефекти, зокрема збільшення ваги, стомлюваність, сонливість і гіперсалівація, були частішими в групі рисперидону.

Оланзапін

Оланзапін — препарат тієнобензодіазепінового класу, схвалений для лікування шизофренії та біполярного розладу I типу. Точний механізм його дії невідомий. Однак, як і в рисперидону, його ефективність у лікуванні шизофренії опосередкована тим, що він виявляє антагонізм до дофамінових і серотонінових рецепторів.

У подвійному сліпому контрольованому плацебо пілотному дослідженні оланзапін не був ефективнішим за плацебо в пацієнтів з ПТСР (Butterfield et al., 2001). Протягом десяти тижнів 15 пацієнтів приймали оланзапін у дозі 5–20 мг/доба або плацебо. В обох групах спостерігали поліпшення симптомів ПТСР, проте відмінностей у відповіді на терапію не було.

У відкритому дослідженні Petty et al. (2001) 48 пацієнтів з бойовим ПТСР приймали оланзапін протягом восьми тижнів. Лікування завершили 30 осіб. У підсумку всі первинні і вторинні критерії ефективності, включно з балами за шкалами CAPS і CGI-I, показали поліпшення симптомів ПТСР.

В інших дослідженнях вивчали оланзапін як допоміжну терапію пацієнтів з бойовим ПТСР. В одному, додавши оланзапін до основного лікування ПТСР, резистентного до терапії, спостерігали зменшення тривожних нічних жахів і безсоння (Jakovljevi et al., 2003). В іншому випробуванні оланзапін мав значний вплив на зниження посттравматичного стресу, депресії і розладів сну в порівнянні з плацебо в осіб з бойовим ПТСР, резистентних до СІЗЗС (Stein et al., 2002).

Оланзапін як супутня терапія також чинив ефект на хронічне безсоння і повторне переживання в цивільних осіб з ПТСР, які звернулися по первинну медичну допомогу (States et al., 2003).

Таблиця 2. Оцінювання фармакотерапевтичних втручань в учасників бойових дій з ПТСР (адаптовано згідно з VA/DoD)

Значні переваги

Деякі переваги

Переваги невідомі

Немає переваг

СІЗЗС

Інгібітори моноаміноксидази

ААП (як монотерапія)

Бензодіазепіни (завдають шкоди)

ІЗЗСН

(фенелзин)*

ААП (у додатковій терапії)

Гуанфацин

 

Міртазапін

Бупропіон

Рисперидон

 

Нефазодон*

Буспірон

Тіагабін

 

Празозин (під час нічних жахів)

Клонідин

Топірамат

 

Трициклічні антидепресанти

Типові АП

Вальпроати

 

 

Габапентин

 

 

 

Ламотриджин

 

 

 

Небензодіазепінові гіпнотики

 

 

 

Празозин (для лікування ПТСР загалом)

 

 

 

Пропранолол

 

 

 

Тразодон (у додатковій терапії)

 

Примітка: * – Потрібно надавати підвищену увагу лікарським і дієтичним взаємодіям.

 

Оновлена рекомендація VA/DoD

У практичній рекомендації VA/DoD спочатку пропонували призначення рисперидону, оланзапіну або кветіапіну off-label як додаткове лікування пацієнтів з ПТСР (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011). Проте через сумнівні результати, одержані у процесі дослідження застосування рисперидону в лікуванні ПТСР, недавно проведеного Міністерством у справах ветеранів США, рекомендацію було переглянуто (Krystal et al., 2011). Робоча група вважає, що використовувати рисперидон як супутній препарат для лікування ПТСР недоцільно. В оновленій рекомендації також зазначено, що не достатньо даних, щоб рекомендувати або не рекомендувати застосування будь-яких інших ААП як допоміжну терапію ПТСР.

У таблиці 2 перелічено препарати, рекомендовані VA/DoD для лікування ПТСР (The Management of PostTraumatic Stress Working Group, 2010).

Попри відсутність явної користі рисперидону в згаданому дослідженні й достатніх доказів ефективності будь-якого іншого ААП у лікуванні ПТСР, не варто забороняти ці препарати для терапії ПТСР. Деякі випробування показали відмінності в ефектах між ААП, а прямих порівняльних досліджень не проводили. Крім того, клінічна ефективність ААП у лікуванні ПТСР, що базується на часткових рівнях ремісії в порівнянні з іншими класами препаратів, є недостатньою.

 

Огляд досліджень ААП

Не так давно завершилися два дослідження з вивчення кветіапіну, письмові результати яких перебувають у стадії оброблення.

Під час першого випробування оцінювали додаткове лікування кветіапіном у 80 пацієнтів (здебільшого учасників бойових дій) із хронічним ПТСР, резистентним до терапії (Hamner, 2011). Протягом 12 тижнів хворі приймали кветіапін і плацебо, первинні критерії ефективності було оцінено відповідно до шкали CAPS. Дослідження очолив M. Hamner, професор психіатрії в Медичному університеті Південної Кароліни (США).

У другому дослідженні (2011), також за участю доктора Hamner, оцінювали результати 8-тижневого лікування пароксетином в учасників бойових дій з ПТСР. Всього 102 пацієнти, у яких не було досягнуто ефекту на терапію, згодом приймали кветіапін як додатковий препарат протягом восьми тижнів. Первинною кінцевою точкою знову була оцінка за шкалою CAPS.

 

Висновки

ПТСР — важкий і хронічний тривожний розлад, що характеризується порушенням функціонування, частими суїцидальними думками і високими показниками коморбідності. Згідно з рекомендаціями щодо лікування ПТСР, а також із результатами численних клінічних випробувань, СІЗЗС визнано препаратами першої лінії терапії цього розладу. Отже, сертралін і пароксетин є єдиними антидепресантами, схваленими FDA і найкраще вивченими СІЗЗС у лікуванні ПТСР. Усі інші препарати використовують off-label. На додаток до сертраліну і пароксетину СІЗЗС флуоксетин був рекомендований як перша лінія лікування (off-label) для пацієнтів з ПТСР. Варто наголосити: якщо СІЗЗС не рекомендовані або неефективні, як варіант другої лінії терапії треба розглядати препарати з групи ІЗЗСН. Так, було засвідчено, що венлафаксин ефективний у лікуванні ПТСР. Попри те, що ААП не схвалені FDA для ПТСР, їх можна використовувати в разі важкого перебігу хвороби або за виражених психотичних симптомів.

Стаття опублікована в журналі "НейроNews" №2 2015 та розміщена на порталі за згодою редакції. 

Список літератури знаходиться в редакції.​

 

Читати статтю російською мовою>>

Pfizer identification: 
PP-PCU-UKR-0025