Skip directly to content

Тютюнопаління vs е-сигарети: підміна гравців. Доказове лікування нікотинової залежності.

Тютюнопаління vs е-сигарети: підміна гравців. 
Доказове лікування нікотинової залежності.

УДК 613.84 
Волошина І.М.
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

Резюме. У статті висвітлені сучасні наукові дані стосовно ефективних стратегій лікування нікотинової залежності з позиції доказової медицини. Матеріал рекомендований для детального вивчення алгоритмів фармакологічного і немедикаментозного лікування традиційного тютюнопаління й перспектив лікувальних інтервенцій стосовно вейпінгу. Застосовані методи пошуку літератури по базах даних Scopus, Web of Science, MedLine, the Cochrane Library.
Ключові слова: лікування нікотинової залежності; сигарети; вейпінг; варениклін.

Вступ.

Упродовж останніх років українці суттєво змінили своє ставлення до куріння: усе ще курять 23 % дорослих, але половина з них розуміє шкоду для здоров’я і хоче позбутись нікотинової залежності [1]. Водночас, за результатами Глобального опитування молоді щодо вживання тютюну, проведеного за підтримки Всесвітньої організації охорони здоров’я у 2017 році, встановлено, що 18,4 % школярів віком 13–15 років (22,6 % хлопців та 14,0 % дівчат) є постійними споживачами електронних сигарет, а понад 40 % щонайменше один раз робили спробу курити [1]. У США в 2017 році куріння звичайних сигарет досягло найнижчого рівня за всю історію спостережень, але за останнє десятиліття число користувачів електронних сигарет зросло майже до 11 мільйонів дорослих [2]. Наразі відсутні клінічні докази безпечності використання електронних сигарет, натомість проводиться масштабна маркетингова політика популяризації вейпів, особливо серед молоді, що викликає суттєве занепокоєння медичної спільноти [3, 4].

Електронні сигарети і вейпінг.

Слово «вейп(інг)» походить від англійського «vape», тобто «вдихати і видихати пар», який утворює електронна сигарета або паровий пристрій. Електронна сигарета (синоніми: вейпи, вейп-пени) є портативним електронним продуктом і складається з картриджа з ароматичною рідиною, з’єднаного з розпилювачем (випарником) і акумулятором, та має кнопку для ввімкнення і перемикання. До складу рідини картриджа електронних сигарет може входити нікотин, а також щонайменше 31 токсична хімічна сполука, зокрема акролеїн, діацетил, формальдегід, пропіленгліколь, гліцерин, рівень концентрації яких зростає залежно від температури (нагрівання до 300 °С) та типу вейпу [3, 4]. У парі, що виникає у процесі вейпінгу, немає продуктів горіння тютюну й паперу (сажі та смоли), як під час паління традиційних сигарет. Утім від цього пара не стає нешкідливою. Ароматичні рідини, по суті, є харчовими добавками, однак саме для споживання для їжі, а не для вдихання. Пара у вигляді крапель осідає у легенях, порушуючи мукоциліарну функцію, через це у кров потрапляє менше кисню [3–5]. Уже доведено, що вейпінг може призводити до хронічних захворювань легень.

Результати експериментального дослідження, яке опублікувало видан-ня «Thorax», показали, що пара від електронної си-гарети пригнічує імунну відповідь у легенях та різко посилює ризик запалення. Було встановлено, що пара з вейпів викликає запалення і порушує діяльність альвеолярних макрофагів — клітин, які вида-ляють потенційно шкідливі частинки пилу, бактерії та алергени, і призводить до формування гістологіч-них змін на кшталт хронічних обструктивних захворювань легень. Були описані випадки спонтанного пневмотораксу у вейперів [5–7]. Американське товариство з вивчення раку (American Cancer Society) у 2018 році опублікувало офіційний документ, де чітко означено, що електронні сигарети не варто застосовувати в будь-якій ситуації, зважаючи на шкоду для здоров’я; вони не є заміною звичайних сигарет для відмови від тютюнової залежності. Незважаючи на те, що куріння звичайних сигарет є провідною причиною смерті в усьому світі, нещодавно виявили нову хворобу під назвою EVALI, або вейпасоційоване ушкодження легень, яка призвела майже до 1900 випадків тяжкої хвороби легень та щонайменше 37 смертей на цей час [8].

У листопаді 2019 року Центр із контролю и профілактики захворювань США (CDC) опублікував офіційну клінічну настанову для медичних працівників стосовно алгоритму надання допомоги при вейпасоційованому ушкодженні легень. Зокрема, у настанові зазначено, що кортикостероїди можуть бути корисними при лікуванні EVALI. Серед 140 ви-падків вейпасоційованих ушкоджень легень у 82 % пацієнтів стан покращувався. Водночас було зазначено, що джерело прогресування цього захворювання остаточно не визначене і невідомо, чи можуть пацієнти одужати без кортикостероїдів або після припинення використання електронних сигарет [9].ослідження показали, що хоча курці часто успішно переходять на електронні сигарети, втім дуже мало хто може потім припинити вживання цих продуктів. Нікотиновмісні електронні сигарети слід вважати тютюновою продукцією, оскільки нікотин вейпів є похідним або подібним до тютюнового. Концентрація нікотину в суміші зазвичай є значно вищою, аніж у сигаретах, тому хронічна нікотинова залежність може виникати швидко, особливо в під-літків [3, 10].

Системи для нагрівання тютюну.

Системи для нагрівання тютюну — це пристрої, які нагрівають спеціальні сигарети (стіки, або тю-тюнові вироби для нагрівання) до певної температури, за рахунок чого утворюється аерозоль, який вдихається курцем. Система нагрівання тютюну складається з тримача та зарядного пристрою. У тримач вставляється стік, де він нагрівається [3, 10]. Часто ці пристрої плутають з електронними сигаретами, хоча це зовсім не одне й те саме. На відміну від електронних сигарет, у яких нагрівається рідина, що може бути з нікотином або без, тютюнові вироби для нагрівання завжди містять тютюн. Система дозволяє нагрівати ці вироби до температури 250–300 °С. Для порівняння: у звичайних сигаретах температура горіння тютюну досягає 600 °С та біль-ше [11, 12]. Виробники позиціонують ці вироби як продукти «зниженого ризику», аргументуючи тим, що у стіках немає смол та значно менше різних домішок порівняно зі звичайними сигаретами, однак наголошують на тому, що цільовою аудиторією є дорослі курці. Разом із тим ці вироби не позиціонують як засоби відмови від куріння, а швидше як «менш шкідливу альтернативу» для тих, кому складно або в кого немає бажання кидати курити. Сьогодні на україн-ському ринку представлені два бренди систем для нагрівання тютюну IQOS (I Quit Ordinary Smoking) та Glo [3, 11, 13].

Ризики для здоров’я при використанні систем для нагрівання тютюну пов’язані з умістом нікоти-ну, тому ці системи викликають залежність. Вони не є безпечними та становлять ризики для здоров’я, особливо для людей з серцево-судинними захворюваннями, діабетом тощо, а також для вагітних та жінок, що годують груддю. Всесвітня організація охорони здоров’я наголошує, що на сьогодні немає достовірних доказів того, що тютюнові вироби для нагрівання є безпечнішими для здоров’я. 25 січня 2018 року Науководорадчий комітет з управління тютюновими виробами та лікарськими засобами з питань тютюнових виробів FDA одностайно проголосував (один утримався), що Phillip Morris International (PMI) не може стверджувати, що IQOS зменшує ризики захворювань, пов’язаних із тютюном [3, 10, 14].

Незалежні дослідження (проведені переважно для IQOS) говорять про те, що:

— При заявленій виробником температурі тютюнові вироби для нагрівання все ж частково згорають, що супроводжується викидами шкідливих і канцерогенних речовин [14].

— Якщо пристрої для нагрівання не чистити після кожного використання, рівні шкідливих речовин, які потрапляють до організму, збільшуються [10].

— Деякі небезпечні речовини були виявлені в аерозолі IQOS у великих концентраціях (не набагато менших, ніж у звичайних сигаретах): тверді часточки, смола, ацетилдегід (канцероген), акриламід (потенційний канцероген), акролеїн (токсикант та подразник) у значно вищих концентраціях порівняно зі звичайними сигаретами, були виявлені формаль-дегіди (потенційний канцероген) [12].

— Рівень потенційно канцерогенної речовини аценафтену в аерозолі IQOS утричі перевищує її рівень у звичайних сигаретах.

— Рівні 22 шкідливих речовин у два рази вищі в IQOS, ніж у звичайних сигаретах, а рівні ще семи речовин перевищують такі у звичайних сигаретах у 10 разів [3].

— Доведено потенційну гепатотоксичність IQOS: він виділяє токсичний формальдегід — ціангідрин, який застосовують для виробництва гуми [15].

— Куріння IQOS асоційоване з суттєвими ризиками для легеневої системи так само, як і для курців звичайних сигарет [9].

— З огляду на наявність шкідливих, потенційно канцерогенних та канцерогенних речовин в аерозолі, що утворюється при курінні IQOS, ці пристрої є потенційно шкідливими для людей навколо (пасивних курців) [11].

Таким чином, хоча тютюнові вироби для нагрівання виділяють шкідливі речовини у менших кількостях, це не означає, що вони безпечніші для здоров’я. Більше того, усі тютюнові вироби для нагрівання містять нікотин. Його кількість може бути порівнянна з кількістю, яку містять звичайні сигарети. Нікотин може сприяти виникненню серце-во-судинних захворювань та стимулювати розвиток пухлин, бути причиною проблем розвитку плода у вагітних, сповільнювати розвиток нервової системи в дітей та підлітків [16].

Відомо, що нікотин має серйозні системні побічні ефекти на додаток до сильного звикання. Він негативно впливає на серце, репродуктивну систему, легені, нирки тощо. Багато досліджень постійно демонструють його канцерогенний потенціал, зокрема, стосовно раку легень, підшлункової залози, грудей [16].

Незважаючи на інформування населення щодо шкоди нікотину, широке залучення центрів громадського здоров’я, політичну підтримку законопроєктів проти тютюнопаління, питанням ефективного лікування нікотинової залежності в Україні приділяється недостатньо уваги, зокрема, в контексті навчання фахівців первинної ланки. Серед курців понад 64 % мають стійке бажання кинути вживання сигарет, утім лише 11 % людей молодого віку з нікотиновою залежністю отримують пораду від медичного працівника щодо припинення паління [1, 17].

Курці, які робили спроби відмовитися від куріння протягом останніх 12 місяців, використовували наступні методи: нікотинозамісну терапію (6,2 %), інтернетсайти та спеціалізовані розсилки електронною поштою (5,3 %), немедикаментозну терапію (3,2 %), безнікотинові препарати (2,3 %), консультації фахівців (2,1 %), психотерапевтичні методи (0,9 %), голковколювання (0,3 %), а ще 3,5 % вдалися до інших засобів. У середньому 72,2 % курців (73,2 % чоловіків і 69,3 % жінок) не отримували жодної допомоги у припиненні куріння. Серед тих, хто нещодавно намагався відмовитися від куріння, лише близько 2 % сказали, що зверталися по професійну консультацію/пораду. За даними телефонного опитування 2016 року, близько третини курців хотіли б отримати особисту консультацію щодо відмови від куріння [17].

Окремих досліджень в Україні стосовно причин низької частоти та ефективності консультування в припиненні паління з боку медичних працівників не проводилось. Водночас, за даними міжнародних досліджень, проведених у країнах Європи та Азії, було встановлено, що здебільшого лікарям не вистачає компетенції, знань і впевненості у своїх можливостях обговорювати припинення куріння зі своїми пацієнтами. Ефективна медична консультація дозволяє збільшити шанси позбутись залежності на 25 % [18]. Ці результати у поєднанні з доказовими даними про наявність позитивного зв’язку між отриманням поради від медичного працівника та спробами припинити курити вказують на потребу підвищувати компетентність працівників охорони здоров’я, особливо на рівні первинної медичної до-помоги.

Як допомогти людині позбутись залежності максимально швидко і ефективно?

Фахівці первинної ланки медичної допомоги (лікарі й медсестри) відіграють ключову роль у виявленні, оцінці та лікуванні людей з нікотиновою залежністю як при курінні традиційних сигарет, так і при вейпінгу. Для ефективного медичного консультування існує декілька ефективних стратегій [3, 18–20]:

— Важливо забезпечити втручання з відмови від тютюнопаління й електронних сигарет для всіх курців при кожному візиті. Принаймні 70 % курців звертаються до лікаря щорічно з різних причин, тому медики мають чудову можливість поліпшення здоров’я своїх пацієнтів [18].

Короткі поради і підтримка під час одного рутинного візиту призводять до 5 % припинення без рецидивів протягом одного року. Вищих показників із припинення тютюнопаління можна досягти завдяки більш детально розробленим програмам [19].

— Ефективними є заходи з профілактики тютюнопаління на основі моделі «Три А» (Оттавська модель) і «П’ять А» [19, 21].

— Короткострокові втручання з приводу відмови від куріння тривають близько 10 хвилин і включають гнучкі рекомендації, обговорення, переговори або заохочення і, у разі необхідності, направлення на більш інтенсивне лікування. Пакет, який пропонується, залежить від низки чинників, включаючи готовність людини відмовитися від тютюнокуріння, наскільки прийнятними вони вважають втручання і попередні методи, які вони використали раніше.

Такий пакет може включати одну дію або декілька з наступних:

  • прості гнучкі поради;
  • оцінку бажання людини кинути палити;
  • фармакотерапію та/або поведінкову підтримку;
  • матеріали з самодопомоги;
  • направлення до служб із більш інтенсивної підтримки.

— Доцільно систематично виявляти всіх курців шляхом опитування при кожному візиті й давати чіткі персоналізовані консультації з приводу важливості повної відмови від тютюнопаління. Пацієнти, які не хочуть кинути палити, незважаючи на клінічні рекомендації, можуть бути не повністю поінформованими, стурбованими наслідками відмови від куріння або збентеженими попередніми рецидивами. Необхідно гарантувати допомогу пацієнтам, якщо вони готові відмовитися від тютюнопаління [20].

— Під час кожного візиту варто ставити питання, які допоможуть людині визначити причини для відмови від паління й потенційні бар’єри на шляху до подолання залежності.

Мотиваційні втручання для пацієнтів, які не хочуть кинути в даний час, характеризуються «п’ятьма R» (Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition: відповідність, ризики, нагороди, бар’є-ри, повторення).

— Надання допомоги пацієнтам, які готові кинути палити, полягає у встановленні дати припинення й підготовці пацієнта до дати припинення. Дата повного припинення має надзвичайно важливе значення для успіху. Необхідно забезпечити матеріалами для самодопомоги, порадами та приписуванням фармакотерапії.

Доцільно поінформувати пацієнтів про синдром відміни нікотину так, щоб людина знала, чого очікувати. Симптоми відміни нікотину викликаються раптовою зупинкою поставок нікотину. Відміна нікотину може проявлятися в перші 4–12 годин після припинення куріння. Симптоми включають:гостру/неконтрольовану потребу в курінні (жагу);

  • дратівливість/агресію/гнів;
  • занепокоєння;
  • збуджений стан;
  • втому;
  • підвищений апетит;
  • труднощі з концентрацією уваги;
  • депресію;
  • головний біль;
  • пробудження в нічний час;
  • легке запаморочення/затьмарення.

 

Ці симптоми варіюють залежно від конкретної особи: деякі курці почувають відміну інтенсивніше, ніж інші. Усі ці прояви мають тимчасовий характер, досягають максимальної інтенсивності в перші 24–72 години й знижуються протягом наступних 3–4 тижнів. Приблизно в 40 % пацієнтів симптоми можуть тривати довше, ніж 3–4 тижні [22].

Індивідуальні поведінкові консультації включають заплановані зустрічі тет-а-тет тих, хто курить, з консультантом, який пройшов навчання з проблем відмови від куріння. Зазвичай вони включають щотижневі сеанси впродовж принаймні 4 тижнів після дати відмови і, як правило, в комбінації з медикаментозною терапією [19, 20].

Фармакологічне лікування вживання тютюну та нікотинової залежності.

Згідно з рекомендаціями 2018 року Європейської мережі із запобігання курінню та вживанню тютюну, лікарськими засобами для фармакотерапії нікотинової залежності є [2]:

— Нікотинозамісна терапія (НЗТ) — жувальна гумка, пластир трансдермальний, льодяники, спрей для ротової порожнини [23]. В інших країнах також зареєстровані назальний спрей та інгалятор.

— Безнікотинова фармакотерапія (Не-НЗТ) — варениклін (офіційно зареєстрований в Україні) або бупропіон (в Україні офіційно не зареєстрований).

— Нортриптилін (трициклічний антидепресант) та цитизин (частковий агоніст рецепторів нікоти-ну) — це терапія відмови від куріння другої лінії, доступна в деяких країнах, яка показала свою ефективність. Основний принцип дії фармакотерапії ні-котинової залежності — полегшення або попередження симптомів нікотинової залежності.

Згідно з рекомендаціями 2019 року Глобальної ініціативи з лікування хронічного обструктивного захворювання легень (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD), у лікуванні та профілактиці ХОЗЛ ефективність та безпечність електронних сигарет як допомога при відмові від куріння наразі не відома [24]. Національний інститут здоров’я та клінічної досконалості Великобританії (National Institute for Health and Clinical Excellenc — NICE) у своїх рекомендаціях 2018 року з втручання щодо припинення куріння та організації відповідної служби рекомендував пояснювати пацієнтам, які бажають використовувати електронні сигарети з умістом нікотину, що ці продукти не є ліцензованими лікарськими засобами [18].

Нікотинозамісна терапія.

Перевагами пластиру є простота використання, мінімальні побічні ефекти й клінічна ефективність. До недоліків можна віднести можливі несприятливі наслідки для здоров’я стійкого рівня нікотину в організмі. Побічні ефекти від нікотинового пластиру включають локальні подразнення шкіри, характерні почервоніння, свербіж або опіки під пластиром. До 50 % хворих мають локалізовані реакції шкіри, і 5 % потребують припинення терапії нікотиновим пластиром. Більшість еритем зникають спонтанно через 1–2 дні без лікування. Висип може бути оброблений стероїдними кремами, або можлива зміна місця приклеювання пластиру. Інші побічні ефекти включають загальний висип, головний біль, нудоту, запаморочення й диспепсію [2, 25].

У жувальних гумках кількість нікотину, що всмоктується, залежить від кількості вивільненого нікотину і втраченого при ковтанні. У процесі жування гумки нікотин повільно вивільняється та абсорбується в порожнині рота. Системна біодоступність проковтнутого нікотину незначна внаслідок його утилізації печінкою за так званим ефектом першого проходження. Перевагами є простота використання, випускається в різних смакових варіантах, представлена у двох дозуваннях, що дає змогу підібрати найбільш відповідний варіант для конкретного етапу відмови від куріння. Недоліки гумки. Не слід їсти або пити із жувальною гумкою в роті. Напої, що знижуть рН ротової порожнини, наприклад кава, сік або мінеральна вода, можуть знижувати всмоктування нікотину в ротовій порожнині. Побічні ефекти від гумки подібні до інших нікотинозамісних препаратів [2, 25].

При застосуванні спрея для ротової порожнини доза нікотину вивільняється відразу, що призводить до швидкого всмоктування нікотину зі спрея. У дослідженнях, у яких вивчали всмоктування нікотину, було продемонстровано, що воно відбувалося вже через 2 хв після застосування препарату. Це новітня і достатньо зручна для застосування форма популярного засобу від куріння. Завдяки формі спрея доставка нікотину в організм відбувається відразу ж, знімаючи прояви абстинентного синдрому. Завдяки маленьким розмірам флакона така форма засобу зручна для носіння з собою. Недоліки спрея для ротової порожнини. Зазвичай це може бути нудота, відчуття першіння в горлі, підвищене слиновиділення. Протягом перших декількох днів лікування може спостерігатися подразнення ротової порожнини й горла, також найбільш часто виникає гикавка. Лікування може підвищити частоту виникнення афт. При тривалому застосуванні часто розвивається толерантність [2, 25].

Нікотиновий назальний спрей забезпечує введен-ня нікотину швидше, ніж гумка, пластир або інга-лятор, й імітує болюсне отримання нікотину з сигарети. Як і нікотинова жувальна гумка, назальний спрей використовується замість куріння, коли паці-єнт потребує нікотину. Пікові рівні нікотину в плазмі досягаються впродовж 10 хвилин, і становлять приблизно дві третини від рівня при курінні. Препарат впорскується на нижню слизову оболонку носа. Його не слід нюхати, випивати або вдихати. Побічні ефекти нікотинового назального спрея включають головний біль, печію, нежить, сльози, першіння в горлі, чхання й кашель. Ці побічні реакції, як правило, бувають у перші кілька днів і знижуються впродовж перших тижнів [2, 25].

Нікотиновий інгалятор є доступним у рецептур-ній формі з 1998 року. «Інгалятор» у цьому випадку неправильно вживане слово. Пристрій не призначений для вдихання нікотину в легені. Кожне впорскування інгалятора забезпечує дозу 13 нг. Для отримання рівня, аналогічного рівню більшості сигарет, за 20 хвилин необхідно зробити 80 затяжок, щоб отримати дозу нікотину 2 мг. Абсорбція відбувається зі слизової рота та слизової зіва й шлунково-кишкового тракту після ковтання. Таким чином, фармакокінетика і ризики залежності, пов’язані з інгалятором, подібні до нікотинової жувальної гумки. Рівні нікотину в крові нижчі при використанні інгалятора, ніж будь-якого іншого засобу НЗТ. Побічні ефекти включають подразнення горла і кашель, тому він протипоказаний при бронхоспазмах [2, 25].

Безнікотинова фармакотерапія нікотинової залежності.

Варениклін є частковим агоністом α4β2-рецептора нікотину, що використовується для монотера-пії нікотинової залежності, має вищу ефективність порівняно з плацебо та іншими видами монотерапії першої лінії. За даними клінічних досліджень, у 50 % випадків засіб варениклін дає змогу відмовитися від тютюну за 4–7 тижнів. Варениклін має високу проникність через гематоенцефалічний бар’єр, високу селективність і зв’язування з нікотиновими холінорецепторами головного мозку. У 2005 р. варениклін був схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (Food and Drug Administration, FDA), а в 2006 р. — Європейським агентством з оцінки лікарських засобів (European Mediсines Evaluation Agency, EMEA) як препарат для позбавлення від тютюнової залежності в дорослих [2, 26]. Зважаючи на результати клінічних випробувань щодо ефективності й безпечності, у 2008 р. варениклін увійшов до низки національних стандартів як препарат першого вибо-ру для лікування нікотинової залежності. За рахунок властивостей часткового агоніста варениклін перешкоджає зв’язуванню нікотину зі специфічними рецепторами, у результаті чого зникає задоволення від паління і нівелюється стимулююча дія цього процесу (конкурентний антагонізм) — пацієнт стає байдужим до сигарет. На думку деяких науковців, варениклін є найбільш ефективним засобом для лікування нікотинової залежності. Доведено, що пацієнти із групи застосування вареникліну (22,5 %) достовірно частіше, ніж у групах плацебо (9,3 %) і бупропіону (15,7 %), повністю припиняли палити — в 2,9 (р < 0,0001) і 1,6 (р < 0,01) раза відповідно. Крім того, збільшення ваги під час прийому вареникліну не перевищує даний показник у групі плацебо, тобто варениклін допомагає позбутися страху погладшати при відмові від паління [27–29].

Аналіз результатів з огляду на специфічні соматичні захворювання в пацієнтів показав, що препарат ефективний у курців із серцево-судинними захворюваннями, хронічними обструктивними захворюваннями легень, хворих на шизофренію й депресію. Результати дослідження EAGLES показали, що лікування вареникліном тривалістю 6 місяців перевершує за ефективністю стандартне 12-тижневе лікування й рекомендується для курців, які відчувають ризик рецидиву, зокрема, для людей з психічними захворюваннями [30].

Результати дослідження EUROACTION-PLUS (EA+) показали, що пропозиція опційної терапії вареникліном для програми превентивної кардіології, під наглядом медсестри, суттєво збільшила абстиненцію від куріння протягом 16 тижнів у пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних захворювань. Із 350 учас-ників, рандомізованих у програму EA+, 91 % вирішили застосовувати варениклін. У групі EA+ 177 учасників утримувались від паління, на відміну від 63 із 346 курців, які були рандомізовані в групу стандартного догляду (ВР: 4,52, 95% ДІ: 3,20–6,39) [31].

Особливості призначення вареникліну [32, 33]:

— Імовірність успішної терапії препаратом для припинення куріння підвищується в пацієнтів, мотивованих на відмову від куріння, яким надаються додаткова консультативна допомога й підтримка.

Пацієнт повинен вибрати дату припинення куріння. Лікування вареникліном зазвичай потрібно починати за 1–2 тижні до обраної дати. Препарат приймають всередину (per os), ковтаючи пігулку цілою, запиваючи водою, незалежно від прийому їжі.

— Рекомендована доза препарату становить 1 мг 2 рази на добу з поступовою титрацією дози за такою схемою:

— Загальна тривалість лікування становить 12 тижнів. Пацієнтам, які успішно кинули курити до кінця 12-го тижня лікування, рекомендований до-датковий 12-тижневий курс терапії вареникліном в дозі 1 мг 2 рази на добу для підтримки відмови від куріння.

— Для пацієнтів, які не можуть або не хочуть різ-ко відмовлятися від куріння, може бути розглянутий поступовий підхід із терапією вареникліном. У цьому випадку слід зменшити інтенсивність куріння протягом перших 12 тижнів терапії з повним припипенням куріння до кінця цього періоду. Після цього пацієнтам слід приймати варениклін ще 12 тижнів, щоб загальний період лікування становив 24 тижні.

— Пацієнтам, у яких є відповідна мотивація, але яким не вдалося відмовитися від куріння під час попереднього курсу лікування вареникліном або у яких після успішного завершення лікування настає рецидив, можуть пройти повторний курс лікування вареникліном за умови, що були встановлені причини невдачі першої спроби і вжиті заходи для їх усунення.

— Пацієнтам, які погано переносять прийом вареникліну через побічні реакції, можливо знизити дозу до 0,5 мг 2 рази на добу тимчасово або постійно. Не рекомендується комбінація вареникліну з препаратами НЗТ внаслідок кумуляції та посилення побічних ефектів терапії.

— Найбільш поширеним побічним ефектом застосування вареникліну є нудота, що зникає з часом.

— Варениклін не рекомендується призначати дітям і підліткам до 18 років. Наразі тривають клінічні випробування вареникліну в підлітків-курців.

— Не призначається варениклін при вагітності, у період лактації й у людей з термінальною стадією ниркової недостатності.

Бупропіон є препаратом, що використовувався спочатку для лікування депресії. Однак він продемонстрував свою ефективність і в лікуванні нікотинової залежності. Цей засіб можна призначати в поєднанні з НЗТ (не зареєстрований в Україні на даний час). Бупропіон — це амінокетоновий антидепресант, який слабо інгібує як норадренергічне, так і дофамінергічне поглинання. Вважається, що його дія ґрунтується на дофамінергічній активності, яка зачіпає мезолімбічну систему та прилегле ядро, які є ділянкою в мозку, що відповідає за задоволення від засобу, який викликає звикання. Він також впливає на норадренергічну активність в locus caeruleus, який активізує вищі кортикальні функції, такі як енергійність, концентрація і пам’ять. Клінічні випробування показали, що показники відмови від тютюнопаління аналогічні таким при НЗТ [3, 34].

Цитизин — алкалоїд, який отримують із рослини Cytisus laburnum. Має хімічну структуру, схожу з такою в нікотину та лобеліну. Селективно та кон-курентно зв’язується з рецепторами, має часткову агоністичну активність щодо нікотинових ацетилхолінових рецепторів і, зокрема, високу афінність до рецепторів підтипу α4β2. Препарат наразі не внесено до офіційних міжнародних рекомендацій, зважаючи на невелику кількість клінічних випробувань цитизину. На сьогодні планується проведення 2b-фази щодо вивчення ефективності й безпечності цитизину порівняно з плацебо [35].

«Подвійні» курці: які шанси на лікування?

Курці, які вживають електронні сигарети, роблять це здебільшого, щоб кинути палити традиційні сигарети, але багато хто продовжує вживати обидва продукти. Серед «подвійних» курців, які хочуть кинути палити, існує високий рівень інтересу до способів відмови від куріння. За результатами одного з когортних досліджень за участю 204 учасників-вейперів, що також курили традиційні сигарети, призначення вареникліну сприяло успішному утриманню як від куріння, так і від вейпінгу. За 6 місяців лікування рівень утримання (абстиненції) від традиційних сигарет на тлі прийому вареникліну порівняно з плацебо склав 17,5 % проти 4,8 % (p = 0,006, ВР = 3,6, ДI: 1,4–9,0), вейпінгу — 12,5 % проти 1,6 % (p = 0,007, ВР = 7,8, ДІ: 1,7–34,5) і куріння та вейпінгу одночасно — 8,8 % проти 0,8 % (p = 0,02, ВР = 10,9, ДI: 1,4–86,6). Автори проєкту зазначили, що для підтвердження цих результатів потрібні більш масштабні рандомізовані дослідження [36, 37].

Як лікувати вейпінг?

Зважаючи на відносно нещодавню появу вейпів на ринку нікотинової продукції, наразі тривають клінічні випробування ефективності фармакотерапевтичних утручань у людей, які курять електронні сигарети. Протокол рандомізованого сліпого подвійно-контрольованого дослідження VAREVAPE має на меті порівняти ефективність вареникліну з плацебо у людей, які застосовують електронні сигарети, а також оцінити предиктори абстиненції від електронних пристроїв і показники безпеки лікувальних втручань. Результати дослідження очікуються в 2020 році. У 2022 році планується отримати результати дослідження, у якому порівняють кардіоваскулярні ефекти електронних сигарет із високим і низьким умістом нікотину (18 мг/мл vs 3 мг/мл) [38]. Профілактичні програми центрів громадського здоров’я, методи мотиваційного консультування залежності, групи підтримки в соціальних мережах та Інтернеті наразі вважаються найбільш ефективними стратегіями щодо припинення вейпінгу. Міжнародна ініціатива Truth Initiative у боротьбі з вейпінгом спрямована на донесення об’єктивної інформації до суспільства стосовно шкоди електронних сигарет [39, 40].
Конфлікт інтересів. Стаття надрукована за підтримки компанії Pfizer.

Вперше надрукована в журналі  "Аретріальная гіпертензія" том 13, №1, 2020. DOI: 10.22141/2224-1485.13.1.2020.197890
Список літератури знаходиться в редакції журналу "Аретріальная гіпертензія" том 13, №1, 2020.
PP-CHM-UKR-0021


PP-CVP-UKR-0005