Skip directly to content

✎ Оптимізація ведення пацієнтів із госпітальною пневмонією

 Акцент на подолання діагностично­-лікувальних перешкод

 

У вересні, у палаці мистецтв «Український дім», відбувся знаковий для вітчизняної медичної спільноти захід – ​Конгрес анестезіологів України. Програма заходу охопила широкий спектр питань щодо анестезіологічного забезпечення та ведення пацієнтів, які перебувають в критичному стані. Велику зацікавленість присутніх викликала доповідь президента Асоціації анестезіологів України, професора кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктора медичних наук Сергія Олександровича Дуброва. Темою його виступу стала госпітальна пневмонія.

Пневмонія – ​гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології (80­-90%), яке характеризується вогнищевим пошкодженням респіраторних відділів легень і наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Діагностичні критерії захворювання [1]:

  • температура тіла ≥38,5 °C або <36,0 °C;

  • гнійне мокротиння;

  • лейкоцитоз >11 000 в 1 мм3;

  • лейкопенія <4000 в 1 мм3;

  • поява нових інфільтратів на рентгенограмі органів грудної клітки (ОГК);

  • виявлення збудників у мокротинні, крові або плевральному випоті.

На жаль, зазначені критерії не завжди допомагають діагностувати пневмонію, особливо в умовах відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Які ж основні перешкоди ускладнюють верифікацію діагнозу?

1. Неспецифічність гіпертермії та змін у лейкограмі.

Лихоманка та лейкоцитоз можуть бути зумовлені не лише пневмонією, а й проявами основного захворювання (комбінована травма), синдромом системної запальної відповіді та неінфекційними причинами. За даними Meduri та співавт., у 42% пацієнтів із підозрою на негоспітальну пневмонію (НП) лихоманка була спричинена позалегеневими вогнищами інфекції [2].

2. Недостатня чутливість та специфічність рентгенологічного дослідження ОГК при НП, особливо вентилятор­­-асоційованій (ВАП).

Чутливість цього методу складає ­50­-78%, а специфічність ​40-­60%. Нові інфільтрати на рентгенограмі ОГК можуть бути зумовлені низкою інших патологічних станів, наприклад ателектазом, застійною серцевою недостатністю, тромбоемболією легеневої артерії, туберкульозом та ін. Водночас при проведенні комп’ютерної томографії ОГК у 26% пацієнтів були виявлені свіжі інфільтрати, які не візуалізувалися рентгенологічно. ­Результати аутопсії свідчать: клінічний діагноз пневмонії в 10-­29% випадків не підтверджувався морфологічно, а в 20-­40% випадків під час розтину виявляли пневмонію, яка не була діагно­стована прижиттєво [3].

3. Неналежна мікробіологічна діагностика.

Дана проблема зумовлена як незадовільною якістю роботи бактеріологічних лабораторій (що є наслідком недостатнього фінансування і, своєю чергою, слабкої мотивації працівників і недбалого відношення до клінічного матеріалу), так і відсутністю взаємодії клінічних лікарів із мікробіологами.

Адекватна мікробіологічна діагностика має:

1. Відповідати часовим проміжкам: попередній результат ​через 24 год; кінцевий результат із видовою ідентифікацією та антибіотикограмою ​через 48-­72 години.

2. Включати консультацію лікаря­­мікробіолога.

Найбільша небезпека неналежної мікробіологічної діагностики та антимікробної терапії полягає в розвитку нечутливості до антибіотиків (АБ) та збільшенні поширеності резистентних штамів у лікувальних закладах [4].

Це напряму впливає на летальність. Згідно з даними Leone M. Garcin та співавт., летальність пацієнтів із ВАП, в яких емпірична антибактеріальна терапія була неадекватною, становить 47%, тоді як при правильному виборі антимікробної тактики даний показник дорівнює 20% (р=0,04) [5].

У міжнародному дослідженні з вивчення частоти виникнення інфекційних ускладнень та їхніх наслідків у ВІТ (n=13769) було виявлено, що в 51% пацієнтів розвинулись інфекційні ускладнення, із них 63,5% припадало на інфекції дихальних шляхів. Показник летальності у ВІТ у пацієнтів із нозокоміальними інфекційними ускладненнями був майже в 2,5 разу вищий у порівнянні з неінфікованими пацієнтами (25 проти 11% відповідно), а госпітальна летальність ​у 2,2 разу більшою (33 проти 15% відповідно) [6].

Основні принципи емпіричного вибору адекватних АБ:

1. Знання госпіталітету відділення, тобто найпоширеніших у відділенні патогенів та їхньої чутливості до АБ.

2. Широке впровадження в клінічну практику бактеріо­скопії, яка є швидким і простим методом виявлення основних характеристик збудника (фарбування за Грамом, морфологія). Потрібно пам’ятати про оцінку якості зразка мокротиння: у ньому має виявлятися >25 лейкоцитів та <10 епітеліальних клітин.

3. Ураховувати бактеріальну чутливість та фармакодинамічні характеристики АБ.

Для кращого розуміння алгоритму вибору антибактеріального препарату доцільно розглянути кілька клінічних випадків (табл. 1).

У кожному з наведених випадків відсутність мікробіологічних досліджень призвела до неправильного вибору АБ і розвитку ускладнень. Верифікація збудника не тільки дає можливість вилікувати кожного окремого пацієнта, але й допомагає створити картину госпіталітету відділення. Так, на основі спектра виділених культур від пацієнтів Київської клінічної міської лікарні №17 були визначені збудники, які найчастіше викликали інфекційні ускладнення, та їхня резистентність до того чи іншого АБ. Дані щодо чутливості мікроорганізмів до АБ у цілому по Україні представлені в таблиці 2 [7].

Таким чином, в Україні, як і всюди у світі, чутливість мікроорганізмів до АБ стрімко падає. Рішення цієї проблеми полягає в раціональній антибіотикотерапії та створенні нових антибактеріальних препаратів.

У світі спостерігається тенденція до щорічного зменшення кількості синтезованих АБ: за останні 7 років FDA було схвалено лише 5 препаратів для системного застосування. Одним із цих лікарських засобів є цефтазидим/авібактам.

Цефтазидим/авібактам показаний при [8]: ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів, ускладнених внутрішньочеревних інфекціях.

Цефтазидим/авібактам активний по відношенню до карбапенем­резистентних ентеробактерій (CRE) та продуцентів β­лактамаз розширеного спектру (ESBL).

Фактори ризику CRE±ESBL [8]:

  • Колонізація.

  • Отримання АБ широкого спектру дії (особливо при застосуванні карбапенемів).

  • Історія тривалої госпіталізації.

  • Інвазивні пристрої.

  • Імуносупресія.

  • Інфекція, що виникла у ВІТ.

Ефективність цього препарату вивчалася як у клінічних дослідженнях, так і в реальній практиці. Згідно з даними Shields та співавт., у пацієнтів із бактеріємією CRE K. pneumoniae показники клінічного успіху на 30­-й день лікування були значно вищими в пацієнтів, які отримували цефтазидим/авібактам, порівняно з тими, хто приймав карбапенем плюс аміноглікозид (р=0,04) або колістин (р=0,009) та інші схеми (р=0,004) [9].

Ефективність цефтазидиму/авібактаму в умовах реальної клінічної практики була підтверджена на 77 довільно відібраних пацієнтах, які лікувалися від CRE інфекцій. Чутливість виділених патогенів (K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp.) до препарату на вихідному рівні становила 100%; медіана мінімальної інгібуючої концентрації = 1 мкг/мл, а до K. pneumoniae з мутацією гена blaKPC – ​93% [10].

У іще одному дослідженні ефективність цефтазидиму/авібактаму в лікуванні інфекцій, спричинених карбапенем­­резистентними Enterobactericeae, порівнювали з колістином. Рівень госпітальної смертності протягом 30 днів становив 9% для групи цефтазидиму/авібактаму проти 32% у пацієнтів, що отримували колістин. Крім того, цефтазидим/авібактам мав на 64% більшу ймовірність кращого результату порівняно з колістином [11].

Отже, цефтазидим/авібактам має підтверджену ефективність та безпеку і низку очевидних переваг у пацієнтів з інфекційними ускладненнями, викликаними карбапенем­­резистентними ентеробактеріями та продуцентами β­лактамаз розширеного спектру.

Cписок літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Ганна Кирпач

Статтю опубліковано у медичній газеті "Здоров'я України",
Тематичний номер №4, 2019 р.

PP-AIP-UKR-0018

Терапевтичні напрямки по темі :