Skip directly to content

Рання високодозова терапія аторвастатином після інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST

Нещодавно опубліковані дослідження, зокрема IMPROVE-IT, підтвердили, що зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької густини (ХС ЛПНГ) нижче від рекомендованих на теперішній момент цільових значень має протекторну дію щодо кардіоваскулярних подій, проте не допомагає зменшити смертність. З огляду на показники кардіоваскулярної і загальної смертності, зафіксовані у великих клінічних дослідженнях, де вивчали первинну та вторинну профілактику, статинотерапія залишається наріжним каменем ліпідознижувальних втручань.

У пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС) статини чітко продемонстрували ефективність у зниженні ризику кардіоваскулярних подій як у гострій, так і в хронічній фазі ішемічної хвороби серця. Відомо, що ефекти статинів залежать не тільки від терміну призначення (що раніше, то краще), а й від інтенсивності використання. Дані дослідження ARMYDA-ACS і деяких інших праць дали змогу припустити, що статини можуть знижувати механічне ушкодження стінки артерії внаслідок черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Навіть більше, виявлені під час цих досліджень переваги статинів дали підставу висунути гіпотезу про роль зазначених препаратів у зменшенні запалення, зниженні оксидативного стресу й ендотеліальної дисфункції; отже, терапія статинами може сприяти стабілізації атеросклеротичної бляшки не тільки через зниження рівня ХС ЛПНГ.

Серед пацієнтів з ГКС вищі рівні запалення спостерігають у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI). Крім того, первинні ЧКВ і стентування через механічне ушкодження провокують нестабільність атеросклеротичних бляшок у коронарному руслі, тому на результати реваскуляризації впливають побічні ефекти, наприклад феномен невідновленого кровотоку (no-reflow), у виникненні якого центральну роль відіграє ендотеліальна дисфункція. Попри важливість перелічених аспектів, в опублікованій літературі мало відомостей щодо ролі статинів конкретно в пацієнтів зі STEMI. В одному з недавніх випробувань встановлено, що приймання аторвастатину у високих дозах до первинного ЧКВ у пацієнтів зі STEMI здатне поліпшити коронарний кровотік нижче від ділянки тромбозу. Інші невеликі пілотні дослідження продемонстрували, що інтенсивна статинотерапія в гострій фазі STEMI знижувала рівень окислених ЛПНГ (оЛПНГ), маркерів запалення і запальних цитокінів; зменшувала активацію тромбоцитів ex vivo за кілька годин і поліпшувала відновлення функції міокарда за 6 міс. після події.

У цьому дослідженні в пацієнтів зі STEMI, що підлягають первинному ЧКВ, у короткостроковій перспективі (за 1 міс.) зрівнювалася дія раннього призначення високодозової терапії аторвастатином (80 мг) і середньої дози тієї ж речовини (20 мг) на ендотеліальну функцію, маркери судинного запалення і стабільність атеросклеротичних бляшок. Метою цього випробування було вивчити залежність зазначених ефектів від дози.

Матеріали і методи

Аторвастатин призначали протягом 24 год після першого контакту з лікарем. Аналіз крові й оцінювання ендотеліальної функції за допомогою пристрою EndoPat 2000 (Ізраїль) проводили під час рандомізації і через 1 міс. Учасникам обох груп надавали оптимальну фармакотерапію відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів. Первинні кінцеві точки дослідження включали зміну ендотелійзалежної вазодилатації за 30 діб лікування (відповідно до індексу реактивної гіперемії — ІРГ), а також зміни рівнів високочутливого С-реактивного білка (вчСРБ), інтерлейкіну (ІЛ) 6, фактора некрозу пухлини (ФНП) і оЛПНГ у плазмі крові. Обробку даних проводили за допомогою методів параметричної та непараметричної статистики. Результати були представлені як середнє арифметичне±стандартне відхилення.

Результати

Загалом у дослідженні взяли участь 52 пацієнти, яких рандомізували в групи приймання аторвастатину 80 мг (n=26) і 20 мг (n=26). Середній вік залучених становив 58,4±11 років; 88,4 % учасників були чоловічої статі. Основні характеристики між групами лікування не різнилися, зокрема, не було зафіксовано відмінностей між локалізацією STEMI: передня низхідна гілка лівої коронарної артерії була задіяна у 46,2 % учасників групи 80 мг і в 45,7 % пацієнтів групи 20 мг. Більш виражене зниження рівня загального холестерину було в групі інтенсивної статинотерапії: на 76±19 мг/дл (38 %) проти 61±26 мг/дл (27 %) в групі 20 мг аторвастатину (p=0,001). Також у групі аторвастатину 80 мг значніше зменшилася концентрація ХС ЛПНГ: 72±14 мг/дл (55 %) проти 55±28 мг/дл (37 %) у групі 20 мг (p=0,001). Рівень ХС ЛПВГ зріс в обох групах без достовірної різниці між ними. Щодо вмісту тригліцеридів, то істотніше зниження зафіксовано в групі аторвастатину 80 мг, проте різниця в показниках між групами не досягла рівня статистичної значущості.

Стартові рівні вчСРБ, ІЛ 6 і ФНП у плазмі крові достовірно не різнилися. За 30 днів лікування показник вчСРБ достовірно зменшився у всіх учасників дослідження; різниця між початковим і кінцевим рівнями виявилася вищою в групі інтенсивної статинотерапії (0,04±0,02 проти 0,36±0,3 мг/дл; p=0,001). Така тенденція була відзначена і для ІЛ 6: кінцеві показники становили 1,12±0,93 пг/мл у групі аторвастатину 80 мг проти 3,13±2,84 пг/мл у групі 20 мг препарату (p=0,001). Для ФНП і оЛПНГ достовірне зниження було зафіксовано тільки в групі аторвастатину 80 мг. Середні значення ІРГ на початку дослідження були однаковими в обох групах. За 30 днів статинотерапії в загальній популяції дослідження ІРГ підвищився від 1,55±0,31 до 1,83±0,21 (p=0,0001).

Обговорення

Це дослідження оцінювало короткострокові ефекти раннього призначення високодозової терапії аторвастатином у порівнянні зі середньодозовою терапією в пацієнтів зі STEMI, що підлягають ЧКВ. Під час рандомізації у 53,8 % учасників спостерігали ендотеліальну дисфункцію. За 1 міс. поліпшення за цим параметром відзначено у всій популяції дослідження, як і передбачають після ГКС і стентування, проте у групі інтенсивної статинотерапії вдалося досягти кращих показників ІРГ. Ендотеліальна функція забезпечує кардіоваскулярний гомеостаз як у первинній, так і у вторинній профілактиці. У низці досліджень встановлено зв'язок між ендотеліальною функцією, визначеною неінвазивними методами, і частотою кардіоваскулярних подій. Крім того, було підтверджено, що в розвитку атеросклерозу та його ускладнень, зокрема ГКС, важливу роль відіграє судинне запалення. Плазматичні маркери системного запалення (вчСРБ, ІЛ 6, ФНП) виступають предикторами серцево-судинних подій, а також підвищеної загальної та кардіоваскулярної смертності. Попередні клінічні дослідження продемонстрували ефективність статинотерапії у зниженні запалення після ГКС. У цьому дослідженні обидві дози аторвастатину знижували рівень біомаркерів запалення, проте більш виражену дію відзначали у групі інтенсивної статинотерапії.

У разі коронарних подій системне запалення та ендотеліальна дисфункція тісно пов'язані й разом формують високий ризик, поєднаний зі значною ймовірністю повторного розриву атеросклеротичної бляшки. Статини, особливо гідрофобні молекули (аторвастатин), знижують рівень прозапальних цитокінів, що супроводжується зменшенням синтезу і вивільнення СРБ. Судинні ефекти статинів особливо важливі для пацієнтів зі STEMI. Це дослідження і попередні праці підтверджують потребу знижувати рівень ХС ЛПНГ до цільових значень і нижче в пацієнтів з гострими коронарними подіями в період після виписки зі стаціонару.

Висновки

У цьому дослідженні аторвастатин продемонстрував дозозалежні позитивні ефекти: на тлі терапії вказаним препаратом відзначено зниження рівнів вчСРБ, ІЛ 6 і ФНП, а також поліпшення ендотеліальної функції. Це може бути пов'язано з поліпшенням ліпідного профілю і прямим впливом на судини, які були більш вираженими за раннього призначення вищих доз препарату. Ці висновки підтверджують ключову роль досягнення цільових показників у пацієнтів з гострими коронарними подіями.

 

Читати російською>>

Статтю опубліковано у журналі "Здоровье Украины" Січень 2018. 

Стаття надрукована та розміщена у скороченому вигляді. Перевела з англ. Лариса Стрильчук

Pfizer identification: 
PP-PCU-UKR-0032